ΣΥΓΓΕΝΕΣ ΜΕΓΑΚΟΛΟ

[roulaki_m]

Καλησπερα.

Μηπως γνωριζει καποιος για το συγγενες μεγακολο?Εχει καποιος αναλογη εμπειρια?Ειναι επικινδυνο?Τι δειγματα υπαρχουν οταν υπαρχει αυτο?

[VASOMITS]

Πρώτη μου φορά τον ακούω τον όρο αυτό...Με τι έχει να κάνει;Τι αφορά ακριβώς;

[Ifigeneia]

ΝΟΣΟΣ ΤΟΥ HIRSCHSPRUNG (ΣΥΓΓΕΝΕΣ ΜΕΓΑΚΟΛΟ)

Νικόλαος Μπαλτογιάννης – Επιμελητής Β

2η Παιδοχειρουργική Κλινική Νοσοκομείου Παίδων «Η Αγία Σοφία»

Η νόσος του Hirschsprung σαν αιτία οξείας εντερικής αποφράξεως, κατά τη νεογνική ηλικία, απαντάει με συχνότητα 1/5.000-10.000 γεννήσεις. Οι άρρενες ασθενείς προσβάλλονται συχνότερα των θηλέων σε αναλογία 3,8:1. Η συχνότητα ανεύρεσης της νόσου στο γενικό πληθυσμό είναι 0,02%, ενώ στους συγγενείς εξ αίματος των νοσούντων είναι 4%.

Η πρώτη αναφορά στην ιατρική βιβλιογραφία περίπτωσης συγγενούς μεγακόλου αποδίδεται στον Ruysch, όταν το 1691 περιέγραψε τα ευρήματα νεκροτομικού υλικού. Η κλασσική περιγραφή της νόσου παρουσιάστηκε το 1887 από τον Δανό παιδίατρο Harald Hirschsprung, πού θεώρησε ότι η αιτία της παθή¬σεως εδράζεται στο διατεταμένο τμήμα του εντέ¬ρου. Ο Dalla Valle, το 1920, ανέφερε για πρώτη φορά την έλ¬λειψη γαγγλιακών κυττάρων από το στενωμένο τμήμα και το 1940 ο Tiffin υπέθεσε ότι το πρόβλημα εστιάζεται στην έλλειψη περίσταλσης στο αγαγγλιονικό τμήμα. Το 1948 πραγματοποιήθηκε επιτυχώς, από τους Swenson και Bill, η πρώτη επέμβαση για την αντιμετώπιση του συγγενούς μεγακόλου.

Αιτιολογία: Κατά την εμβρυϊκή ηλικία, το μυεντερικό νευρικό πλέγμα σχηματίζεται από νευροβλάστες, πού μεταναστεύουν κεφαλουραία κατά μήκος του πεπτικού σωλήνα, μεταξύ της πέμπτης και της δωδέκατης εβδομάδας της κύησης. Διάφορες θεωρίες έχουν διατυπωθεί για αιτιολιογία της νοσου: α) η απουσία των γαγγλιακών κυττάρων στο συγγενές μεγάκολο και το μήκος του εντέρου που αφορά οφείλονται σε αναστολή του μηχανισμού της μεταναστεύσεως των νευροβλαστών, β) η μετάλλαξη των νευρικών κυττάρων τα οποία αναστέλλουν την φυσιολογική διαφοροποίηση τους, γ) διάφορες φλεγμονώδεις διαδικασίες οι οποίες βλάπτουν τους νευροβλάστες καθώς και δ) η έλλειψη ουσιών του μικρο-περιβάλλοντος οι οποίες επάγουν την διαφοροποίηση των νευρικών κυττάρων.

Παρ’ όλον ότι αναστέλλεται η κάθοδος των γαγγλιακών κυττάρων, οι προγαγγλιακές παρα¬συμπαθητικές ίνες συνεχίζουν την πορεία τους, επιμηκύνονται και εμφανίζονται υπερτροφικές στο αγαγγλιακό τμήμα. H παρουσία των υπερτροφικών αυτών ινών είναι επίσης χαρακτηριστική της νόσου του Hirschsprung. Στο στενωμένο αγαγγλιακό τμήμα λείπουν επίσης οι μη αδρενεργικοί ανασταλτικοί νευρώνες, ενώ υπάρχουν άφθονες παθολογικές χολινεργικές και αδρενεργικές δεσμίδες, με αποτέλεσμα την αύξηση της δραστηριότητας της ακετυλχολινεστεράσης και της πυκνότητας της νορεπινεφρίνης. Παράλληλα, ο έσω σφιγκτήρας, πού φυσιο¬λογικά στερείται γαγγλιακών κυττάρων και μη αδρενεργικών ανασταλτικών ινών, παραμένει σε συνεχή σύσπαση.

Τελευταία ανακαλύφθηκαν διάφοροι γενετικοί παράγοντες που εμπλέκονται στην αιτιολογία της πάθησης αυτής. Το γονίδιο που ενοχοποιείται για την δημιουργία της νόσου βρίσκεται στο μακρύ σκέλος του χρωμοσώματος 10. Η οικογενής επίπτωση της νόσου κυμαίνεται από 3,6% έως 7,8%. Το σύνδρομο Down είναι η πιο συχνή χρωμοσωμική ανωμαλία που συνυπάρχει με το συγγενές μεγάκολο και ανέρχεται σε ποσοστό 5-16%.

Παθογένεια: Το κυριότερο ιστολογικό εύρημα στο αγαγγλιακό κόλο είναι η έλλειψη των παρασυμπαθητικών γαγγλιακών κυττάρων του μυοεντερικού πλέγματος του Auerbach και του υποβλεννογονίου πλέγματος του Meissner στο τοίχωμα του πέρατος του παχέος εντέρου. Ειδικότερα, η έλλειψη των γαγγλιακών κυττάρων παρατηρείται στην ορθοσιγμοειδική χώρα με συχνότητα 66 - 85 % ή και κεντρικότερα μέχρι την αριστερά κολική καμπή (9%). Πολύ σπάνια (2-11,4%), αφορά όλο το μήκος του παχέος εντέρου ή ακόμη και το λεπτό έντερο. Επίσης, σπάνια, παρατηρείται το υπερβραχύ αγαγγλιακό κόλον που η έλλειψη των γαγγλιακών κυττάρων αφορά μέρος μόνο του ορθού σε μήκος 2 - 3 εκατοστών κεντρικά του έσω σφιγκτήρα. Σαν εξαίρεση αναφέρεται η εξαιρετικά σπάνια μορφή της τμηματικής αγαγγλιόνωσης, όπου η έλλειψη γαγγλιοκυττάρων δεν αφορά πάντα το κατώτερο ορθό, αλλά και κεντρικότερα τμήματα και ιδίως το ορθοσιγμοειδές, που αναφέρεται και σαν βλάβη με ενδιάμεσες υγιείς περιοχές.

Μεταξύ του αγαγγλιακού τμήματος του εν¬τέρου και του φυσιολογικού εντέρου υπάρχει μετα¬βατική ζώνη με μικρό αριθμό γαγγλιακών κυττάρων. To αγαγγλιακό τμήμα του εντέρου στερείται συντονισμένου περισταλτισμού, παραμένει μη διατατό και εμφανίζεται στενωμένο. Αντίθετα, το τμήμα του φυσιολογικού εντέρου αμέσως προ του αγαγγλιακού παρουσιάζει υπερτροφικό τοίχωμα και διατείνεται λόγω υπερπερισταλτισμού και συσσω¬ρεύσεως περιεχομένου, πού δεν μπορεί να προω¬θηθεί από το τελικό αγαγγλιακό τμήμα περιφερικά.

Έτσι, λοιπόν οι ανατομικές ζώνες του συγγενούς μεγακόλου είναι:

 Αγαγγλιακό τμήμα (5-18 εκ.) → στερείται συντονισμένου περισταλτισμού, παραμένει μη διατατό και εμφανίζεται στενωμένο

 Μεταβατική ζώνη (1-5 εκ.) → Μεταξύ του αγαγγλιακού τμήματος του εντέρου και του φυσιολογικού εντέρου, μικρός αριθμός γαγγλιακών κυττάρων.

 Φυσιολογικό τμήμα → παρουσιάζει υπερτροφικό τοίχωμα και διατείνεται λόγω υπερπερισταλτισμού και συσσωρεύσεως περιεχομένου πού δεν μπορεί να προωθηθεί από το τελικό αγαγγλιακό τμήμα περιφερικά

 Έσω σφιγκτήρας → παραμένει σε συνεχή σύσπαση

Κλινική εικόνα: Η συγγενής αυτή ανωμαλία εκδηλώνεται με κλινική εικόνα που ποικίλλει από οξεία εντερική απόφραξη, κατά τη νεογνική ηλικία, μέχρι δυσκοιλιότητα σε μεγαλύτερες ηλικίες. Θεωρείται ότι 15% περίπου όλων των νεογνών που καθυστερούν να αποβάλλουν μηκώνιο εντός 24 – 48 ωρών πάσχουν από τη νόσο, ενώ μόνο 5% του συνόλου των πασχόντων αποβάλλει μηκώνιο φυσιολογικά. Στο 70 - 90% των περιπτώσεων τα συμπτώματα εμφανίζονται κατά τη νεογνική ηλικία, ενώ στο υπόλοιπο ποσοστό εμφανίζονται στο πρώτο τρίμηνο ή εξάμηνο της ζωής, συνήθως την περίοδο αλλαγής του γάλακτος ή με την έναρξη σίτισης με ημιστερεές τροφές. Χαρακτηριστική είναι η απότομη αποβολή εντερικού περιεχομένου κατά τη «δακτυλική» εξέταση του νεογνού (με εισαγωγή θερμομέτρου ή καθετήρα), όπως επίσης οι «εκρηκτικές» με μορφή διάρροιας κενώσεις πού διαδέχονται φάσεις δυσκοιλιότητας.

Η κλινική εικόνα συχνά διαφέρει ανάλογα με την ηλικία του ασθενούς και με το μήκος του προσβαλλόμενου εντέρου. Στα νήπια και στα μεγαλύτερα παιδιά η νόσος παρουσιάζεται συνήθως με συμπτωματολογία δυσκοιλιότητας, ενώ οξεία εισβολή σαν ειλεός απαντάται σπάνια.

[Ifigeneia]

Κλινική εικόνα του συγγενούς μεγακόλου

Α. Νεογνά

1 Καθυστέρηση αποβολής μηκωνίου (85-94%)

2 Δυσκοιλιότητα - "εκρηκτικές" διαρροϊκές κενώσεις (93,4%)

3 Μετεωρισμός κοιλίας (67,1-94,2%)

4 Χολοβαφείς έμετοι (68,4%)

5 Εικόνα χαμηλής εντερικής απόφραξης (33%)

6 Διάρροια (33%)

7 Εντεροκολίτιδα (21,5%)

Β. Βρέφη

1 Δυσκοιλιότητα μετά τον θηλασμό

2 Κοιλιακή διάταση

3 Εμετοί (σπάνια)

4 Ειλεός (σπάνια)

5 Δυστροφικά βρέφη

6 Εντεροκολίτιδα λόγω κοπρόστασης

Γ. Παιδιά

1 Κακή θρέψη

2 Έντονη κοιλιακή διάταση με προβολή του ομφαλού

3. Επεισόδια εντεροκολίτιδας

4 Υποπρωτεϊναιμία, υπόχρωμη αναιμία

5 Συστροφή εγκαρσίου ή σιγμοειδούς, θρόμβωση μεσεντερίων αγγείων (σπάνια)

Κατά την παιδική ηλικία, το συγγενές μεγάκολο εκδηλώνεται με επίμονη δυσκοιλιότητα, πού χαρα¬κτηριστικά αναφέρεται στο ιστορικό των ασθενών από τη νεογνική ηλικία.

Ο ασθενής έχει ελαττω¬μένη θρέψη και παρουσιάζει διάταση των κοιλιακών τοιχωμάτων. Η διάταση οφείλεται σε κατακράτηση στον εντερικό σωλήνα αερίων, υγρών και συμπαγών κοπρανωδών μαζών. Η χρόνια στάση μπορεί να προκαλέσει εντεροκολίτιδα, πού αρχικά εκδηλώ¬νεται με διάρροιες. Κατά τη δακτυλική εξέταση του εντέρου, το αγαγγλιακό ορθό βρίσκεται χωρίς περιε¬χόμενο και ο έσω σφιγκτήρας παρουσιάζει σύσπαση. Σε χρόνιες καταστάσεις, ψηλαφάται με τη δακτυλική εξέταση η προβολή κοπρόλιθου στο ορθό, πού οφείλεται στη συνεχή πίεση πού εξασκεί η σκληρή κοπρανώδης μάζα στο απερισταλτικό και στενωμένο αγαγγλιακό ορθό.

Κατά την κλινική εξέταση πρέπει να γίνει διαφορική διά¬γνωση από την ιδιοπαθή χρόνια δυσκοιλιότητα ή την ψυχογενή δυσκοιλιότητα (πίνακας 5).

Διαφορική διάγνωση του συγγενούς μεγακόλου

1 Ειλεός εκ μηκωνίου

2 Σύνδρομο πήγματος μηκωνίου

3 Συγγενής ορθοπρωκτική ανωμαλία

4 Όγκοι κυρίως στην ελάσσονα πύελο (προϊερό νευροβλάστωμα, τεράτωμα, ραβδομυοσάρκωμα)

5 Τμηματική διάταση του μικρού αριστερού κόλου

6 Ιδιοπαθής χρόνια δυσκοιλιότητα

7 Κληρονομική υπογαγγλιόνωση

8 Επίκτητη τμηματική υπογαγγλιόνωση

9 Νευρωνική δυσπλασία του κόλου

10 Υπογεννεσία του ενδομυϊκού εντερικού πλέγματος

11 Nεογνική μυοπάθεια κοίλων σπλάχνων

12 Λειτουργική απόφραξη του εντέρου από νευρολογική ανωριμότητα

13 Αχαλασία έσω σφιγκτήρα

14 Νόσος Chagas, που οφείλεται στο παράσιτο τρυπανόσωμα Cruzi

15 Σύνδρομο εκφυλιστικής λειομυοπάθειας

[Ifigeneia]

Η τυχόν παρουσία ραγάδας στο δακτύλιο είναι αποτέλεσμα της χρόνιας δυσκοιλιότητας και επιτείνει την κατάσταση, δη¬μιουργώντας φαύλο κύκλο. Η χρόνια δυσκοιλιό¬τητα μπορεί να είναι αποτέλεσμα ψυχικού τραυμα¬τισμού κατά την εκμάθηση του ελέγχου των κενώ¬σεων στη νηπιακή ηλικία. Ενώ στο συγγενές μεγά¬κολο οι σπάνιες κενώσεις είναι χαρακτηριστικά μικρές, στη χρόνια δυσκοιλιότητα οι κενώσεις είναι μεγάλες σε όγκο. Επίσης, στη χρόνια δυσκοιλιό¬τητα παρατηρείται απώλεια κοπράνων κατά τον ύπνο και εγκόπριση κατά την ημέρα. Στο συγγενές μεγάκολο δεν παρατηρείται νυκτερινή απώλεια κοπράνων ούτε εγκόπριση. Σε αντίθεση επίσης με το συγγε¬νές μεγάκολο, η κοιλία κατά τη χρόνια δυσκοι¬λιότητα δεν παρουσιάζει διάταση, παρά την ψηλά¬φηση από το κοιλιακά τοιχώματα περιεχομένου στο παχύ έντερο. Τέλος, το ορθό στη χρόνια δυσκοι¬λιότητα αποκαλύπτεται ευρύ κατά τη δακτυλική εξέταση και γεμάτο με κόπρανα πού προβάλλουν στον πρωκτικό δακτύλιο.

Διάγνωση: Η διάγνωση τίθεται σε 15-48,7% των ασθενών κατά τη νεογνική ηλικία και σε 60-83,4% κατά το τέλος της βρεφικής ηλικίας. Τα κριτήρια που θέτουν ισχυρή την υποψία για την ύπαρξη της νόσου στο νεογνό είναι η καθυστέρηση αποβολής μηκωνίου και η διαφόρου βαθμού δυσκοιλιότητα. Τα συμπτώματα μπορεί να είναι ήπια ή σπανιότερα να λείπουν αρχικά και να παρουσιαστούν μεταγενέστερα, καθιστώντας τη διάγνωση δύσκολη σε κάθε ηλικία.

Η διάγνωση γίνεται από το λεπτομερές ιστορικό, την επιμελή κλινική εξέταση, τις ακριβείς ακτινολογικές εξετάσεις, τις μορφολογικές εξετάσεις βιοψίας του ορθού, η την δια αναρρόφησης βιοψία του βλεννογόνου του ορθού, την ιστοχημική εξέταση της δραστηριότητας AchE, τις ηλεκτρομανομετρικές μετρήσεις και την ηλεκτρομυογραφία.

Απαραίτητες προϋποθέσεις είναι:

α) η ηλικία των ασθενών να είναι μεγαλύτερη των 12 ημερών ζωής για την ηλεκτρομανομετρία,

β) η ηλικία των ασθενών να είναι 21-28 ημερών για την ιστοχημεία,

γ) το βιοπτικό υλικό διαμέτρου 3-5 χιλιοστών πρέπει να περιέχει υποβλεννογόνιο χιτώνα και

δ) η δια αναρρόφησης βιοψία δεν συνιστάται στα μεγάλα παιδιά που πάσχουν από χρόνια δυσκοιλιότητα λόγω της μεγάλης πάχυνσης του βλεννογόνου.

Ο ακτινολογικός έλεγχος με βαριούχο υπο¬κλυσμό αποτελεί αξιόλογο στοιχείο στη μελέτη του ασθενούς και συμβάλλει θετικά στη διάγνωση, όταν το αγαγγλιακό τμήμα αφορά την ορθοσιγμοειδική μοίρα ή το ορθό. Στα νεογνά δεν είναι αξιόπιστος, διότι απαιτούνται περίπου 3 εβδομάδες για να διαμορφωθεί η τυπική ακτινολογική εικόνα από την στάση του εντερικού περιεχομένου.

Διαγνωστική προσπέλαση

του συγγενούς μεγακόλου

1 Ιστορικό

2 Αντικειμενική εξέταση

3 Δακτυλική εξέταση

4 Ακτινογραφία κοιλίας

5 Βαριούχος υποκλυσμός

6 Μανομετρία

7 Βιοψία ορθού

8 Αφοδευσιόγραμμα

Η βιοψία αποτελεί μέθοδο εκλογής για τη διά¬γνωση της νόσου του Hirschsprung. Η λήψη βιοψίας κατά τον χρόνο της ερευνητικής λαπαροτομίας σε νεογνά είναι απαραίτητη και απο¬τελεί ενέργεια καθοριστική του σημείου δημιουρ¬γίας της προσωρινής κολοστομίας.

Η βιοψία του ορθού γίνεται αμέσως επάνω από τον έσω σφιγκτήρα.

Μεγάλη βοήθεια στην εκτέλεση της βιοψίας του ορθού έφερε η επινόηση και η χρησιμοποίηση ειδι¬κών εργαλείων. Η συσκευή της Noblett (166) έχει την ιδιότητα να αναρροφά με συγκεκριμένη πίεση το έσω τοίχωμα του ορθού και να εκτέμνει ιστοτεμάχια ορισμένων διαστάσεων και σε βάθος μέχρι και τον υποβλεννογόνιο, πού είναι επαρκή για ιστολογική και ιστοχημική μελέτη.

Θεραπεία: Αυτή κατά κανόνα είναι χειρουργική. Η αντιμετώπιση του μικρού ασθενούς πριν την εγχείρηση περιλαμβάνει δίαιτα πτωχή σε υπολείμματα τροφών και προετοιμασία του εντέρου. Κατά τη νεογνική ηλικία ενδείκνυται η δημιουργία κολοστομίας με σκοπό να περιοριστεί η πιθανότητα εντεροκολίτιδας και να βελτιωθεί η γενική κατάσταση του ασθενούς. Κατά τη βρεφική και την παιδική ηλικία, η δημιουργία κολο¬στομίας, στις περιπτώσεις που απαιτείται, συντελεί επίσης στη βελτίωση της γενικής κατάστασης του ασθενούς και στην πρόληψη επι¬πλοκών

[Ifigeneia]

Έτσι, όταν ολοκληρωθεί η διαγνωστική προσπέλαση της νόσου μπορούμε να ακολουθήσουμε τρεις οδούς θεραπευτικής αγωγής, που εξαρτώνται από το χρόνο διάγνωσης, την ηλικία του παιδιού, τα υπάρχοντα συμπτώματα και την εμπειρία του χειρουργού. Πρόκειται για την α) άμεση οριστική χειρουργική επέμβαση ακόμη και σε νεογνά, β) δημιουργία προσωρινής κολοστομίας με την τελική επέμβαση σε απώτερο χρόνο, που κυμαίνεται από 5-6 μήνες για τα νεογνά και τα μικρά βρέφη και μετά 2-3 μήνες για τα παιδιά. Στις τελευταίες περιπτώσεις δίνεται η δυνατότητα στο διατεταμένο έντερο να επανακτήσει τον κανονικό του τόνο και διάμετρο και γ) συντηρητική αντιμετώπιση της δυσκοιλιότητας, μέχρις ότου το παιδί είναι έτοιμο για την οριστική επέμβαση. Η τελευταία μέθοδος αφορά επιλεγμένους ασθενείς, με ήπια συμπτώματα που αντιμετωπίζονται κυρίως με υποκλυσμούς και ορθικές διαστολές.

Οι συνηθέστερες κοιλιοπερινεϊκές εγχειρήσεις για συγγενές μεγάκολο που εφαρμόζονται σήμερα είναι οι κατά:

 Swenson (1948) - διεκβολή του παχέος εντέρου και Τ-Τ εντερο-ορθική αναστόμωση

 Duhamel (1956) - οπισθία πλαγιο-πλαγία εντεροορθική αναστόμωση

 Soave-Boley (1968) - ενδοκοιλιακή βλεννογονεκτομή του ορθού με ενδοορθική εντεροπρωκτική αναστόμωση

 Georgeson (1995) - ανάστροφη διαπρωκτική βλεννογονεκτομή του ορθού

Σκοπός των εγχειρητικών αυτών μεθόδων είναι η εκτομή (Swenson) ή η παράκαμψη του αγαγγλιακού τμήματος του παχέος εντέρου με φυσιολογικό έντερο μερικώς (Duhamel) ή ολικώς (Soave).

Οι επικρατέστερες τεχνικές είναι η Duhamel και η μέθοδος Soave – Boley. Οι τεχνικές αυτές διαφέρουν από τις άλλες εγχειρήσεις γιατί διατηρούν το τμήμα του ορθού κάτω από την ανάκαμψη του περιτοναίου. Έτσι αποφεύγεται η αποκόλληση και παρασκευή του ορθού η οποία προκαλεί μόνιμες βλάβες στο ενδοπυελικό νευρικό πλέγμα.

Η βασική αρχή της χειρουργικής τεχνικής κατά Duhamel είναι η διατήρηση και όχι η εκτομή του αγαγγλιακού ορθού, το οποίο παρακάμπτεται με την οπισθορθική διεκβολή υγιούς κόλου. Με τον τρόπο αυτό:

• το νεο-ορθό εξακολουθεί να έχει το αρχικό πρόσθιο αγαγγλιακό τμήμα, το οποίο διατηρεί το αντανακλαστικό της αφόδευσης, ενώ το οπίσθιο τμήμα του αποτελείται από τοίχωμα φυσιολογικού γαγγλιακού κόλου, που του εξασφαλίζει κινητικότητα

• αποφεύγεται η παρασκευή της στενής βρεφικής πυέλου και διατηρείται ακέραιη η ανατομική δομή των πυελικών νεύρων και του νευρομυϊκού σφιγκτηριακού συστήματος

Το πρόσθιο τοίχωμα του φυσιολογικού εντέρου και το οπίσθιο τοίχωμα του κολοβώματος του αγαγγλιακού ορθού, που βρίσκονται σε επαφή, τέμνονται και συρράπτονται ταυτόχρονα με ευθύ αναστομωτήρα (stapler).

Ιδιαίτερη σημασία, όσον αφορά τα μετεγχειρητικά αποτελέσματα, έχει το επίπεδο της διατομής του οπισθίου τοιχώματος του ορθού από την οδοντωτή γραμμή.

Ομοίως ο Soave, έχοντας σκοπό την προστασία της ακεραιότητας του ενδοπυελικού νευρικού πλέγματος, διατηρεί το κολόβωμα του αγαγγλιακού ορθού, μετά την εκτομή του διατεταμένου τμήματος και της ορθοσιγμοειδικής μοίρας, μέχρι του σημείου της ανάκαμψης του πυελικού περιτοναίου. Το κολόβωμα αυτό παρακάμπτεται λειτουργικά με το φυσιολογικό έντε¬ρο πού έλκεται και εγκολεάζεται μέσα στο αγαγγλιακό κολόβωμα του ορθού. Για τον σκοπό αυτό αφαιρείται ο βλεννογόνος του κολοβώματος του ορθού. Το τμήμα του εντέρου που εγκολεάζεται, έλκεται λίγα εκατοστά έξω από τον πρωκτικό δακτύλιο και συγκρατείται στη θέση αυτή με αραιές ραφές στο πάνω μέρος του κολοβώματος του ορθού. Μετά 3 εβδομάδες περίπου το εγκολεασμένο έντερο συμφύεται στερεά με το αγαγγλιακό ορθικό σωλήνα, επιτρέποντας την ασφαλή εκτομή με την διαθερμία του τμήματος που προβάλει από τον πρωκτό.

Ο Boley έχει τροποποιήσει την εγχείρηση Soave, προς βελτίωση της αρχικής τεχνικής, αναστομώνοντας αμέσως το πέρας του εγκολεασμένου φυσιολογικού εντέρου με τον πρωκτικό δακτύλιο, στο σημείο που έχει καταλήξει η αφαίρεση του βλεννογόνου του ορθού.

Τελευταία στον χώρο της παιδοχειρουργικής εφαρμόζεται η λαπαροσκοπική προσέγγιση της νόσου η οποία δύναται να καθορισθεί η έκταση της νόσου με ενδοκοιλιακές βιοψίες και ταυτόχρονη κινητοποίηση του αγαγγλιακού τμήματος κατά τον κοιλιακό χρόνο ενώ στον περινεϊκό γίνεται επιλογή της μεθόδου Duhamel ή της νεωτέρας όπως περιγράφηκε από τον Georgeson (ανάστροφη διαπρωκτική βλεννογονεκτομή). Τα πλεονεκτήματα είναι το καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα, η μικρή πιθανότητα μετεγχειρητικού συμφυτικού ειλεού, το λιγότερο μετεγχειρητικό άλγος και φυσικά η μικρή διάρκεια της νοσηλείας του παιδιού.

Επιπλοκές: Γενικά οι επιπλοκές των κοιλιοπερινεϊκών επεμβάσεων, βάση της διεθνούς βιβλιογραφίας σημειώνονται στον παρακάτω πίνακα.

Κύριες επιπλοκές κοιλιοπερινεϊκών επεμβάσεων

1 Διαφυγή από την αναστόμωση

2 Ρήξη της αναστόμωσης

3 Μηχανική εντερική απόφραξη

4 Κοπροχόα συρίγγια

5 Εντεροκολίτιδα

6 Επίμονη δυσκοιλιότητα

7 Ακράτεια αερίων και κοπράνων

8 Στένωση της αναστόμωσης

9 Επώδυνες στύσεις ή ανικανότητα

10 Νευρογενής ουροδόχος κύστη

Η χειρουργική θεραπεία του συγγενούς μεγακόλου σήμερα έχει τεκμηριωθεί με την εκτέλεση ορισμένων ριζικών εγχειρητικών μεθόδων. Στην βιβλιογραφία υπάρχει μεγάλος αριθμός από σχετικές μελέτες, όσον αφορά την αντιμετώπιση του συγγενούς μεγακόλου, στις οποίες κάθε συγγραφέας εξυμνεί την μέθοδο που ακολουθεί, εκθειάζοντας τα καλά αποτελέσματα της τεχνικής του.

Τόσο οι ανοιχτές όσο και οι λαπαροσκοπικές χειρουργικές τεχνικές τυγχάνουν ευρείας αποδοχής στην διεθνή παιδοχειρουργική πράξη. Η αξιολόγηση της αποτελεσματικότητάς τους, σε μεγάλο αριθμό ασθενών, καταδεικνύει ότι αποτελούν αξιόπιστες εγχειρητικές μεθόδους για την αντιμετώπιση του συγγενούς μεγακόλου, η σωστή τοποθέτηση του κοπτοσυρραπτικού μηχανήματος στην κατασκευή της πλαγιοπλάγιας ορθοπρωκτικής αναστόμωσης κατά Duhamel μειώνει την πιθανότητα μετεγχειρητικής εμφάνισης διαφράγματος και η λειτουργικότητα του εντέρου, ασχέτως της χρησιμοποιούμενης τεχνικής, εξαρτάται άμεσα από την ακριβή τοποθέτηση της κολοπρωκτικής αναστόμωσης άνωθεν της οδοντωτής γραμμής

[Ifigeneia]

ΕΠΙΛΕΓΜΕΝΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Pena A: Important basic considerations. In Surgical management of anorectal malformations ed. Springer-Verlag, New York 1990, pp 1-14.

2. Pena A: Anorectal malformations. Semin Pediatr Surg 1995;4:35-47.

3. Κεραμίδας Δ: Το συγγενές μεγάκολο. Ιατρική 1978;34:497-507.

4. O’Neil JA, Rowe MI, Grosfeld JL, Fonkalsrud EW, Coran AG: Pediatric surgery. 5th ed, St. Louis, Mosby, 1998, Vol II, 94 pp1381

5. Puri P: Hirschsprung's disease: clinical and experimental observations. World J Surg 1993;17:374-384.

6. Κεραμίδας Δ: Συγγενές μεγάκολο των νεογνών. Στην 2η εκδ. Χειρουργικής Παθολογίας Β. Γολεμάτη, εκδόσεις Πασχαλίδη, Αθήνα 1991, Τόμος ΙΙ:1317-1319.

7. Κεραμίδας Δ, Αϊβάζογλου Θ, Βογιατζής Η: Επιπλοκές σε βρέφη και παιδιά με συγγενές μεγάκολο, μετά εγχείρηση Duhame1. Αρχ Ιατρ εταιρ 1982;9:104-107.

8. Κεραμίδας Δ, Αϊβάζογλου Θ, Ντόλατζας Θ, Εμμανουήλ Γ: Εγχείρηση Duhamel στο συγγενές μεγάκολο. Παρατήρησεις και αποτελέσματα. Ελληνική Χειρουργική 1990, 62:37-41.

9. Yanchar NL, Soucy P: Long term outcome after Hirschsprung's disease: patient’s perspectives. J Pediatr Surg 1999;34(7):1152-1160.

10. Smith BM, Steiner RB, Lobe TE: Laparoscopic Duhamel pull through procedure for Hirschsprung's disease in children. J Laparoendosc Surg 1994;4:273-276.

11. Bax NMA, Van der Zee DC: Laparoscopic rectosigmoooidectomy according to Duhamel for Hirschsprung's disease in foun consecutive infants. Presented at the IV Reunion du group d’etude en chirurgie coelioscopique infantile, American hospital of Paris, 4 June 1944.

12. Weinbeirg G, Boley S: Endorectal pull through with primary anastomosis for Hirschsprung’s disease. Seminar Pediatr Surg 1998;7(2):96-102.

13. Georgeson KE, Fuenfer MM, Hardin WD: Primary laparoscopic pull through for Hirschsprung’s disease in infants and children. J Pediatr Surg 1995;30:1017-1022.

[jovanna]

bre ifigeneia poli epistimonika mas ta eipes!!!!!!!!!kaneis gia metafrasi?????

[Αννιώ]

Κοριτσια θα γινω λιγο κακια...αλλα θα ηθελα να μην δημοσιευονται τετοια αρθρα που μας τρομοκρατουν στα καλα καθουμενα...Οκ ειναι ενημερωτικο αλλα εγω που ειμαι πρωταρα μαμα και φοβοτσιαρα δεν ησυχαζω βλεποντας τετοια...Σας παρακαλω ας μην δημοσιευουμε αρθρα εκφοβιστικα παρα μονο οταν υπαρχει προβλημα...(που μακαρι ποτε να μην υπαρχει).

Χιλια συγνωμη απλα δεν μπορω γιατι μου μπαινουν ιδεες για το παιδι.

Ευχαριστω.

Και χιλια συγνωμη!

[Τζοαννα]

Kalimera sas,,,

Kai egw prwti fora to akouw auto...

Roullaki mou ma giati rwtas???

Fwvasai gia kanena mwraki???

Pantos o theos na prwsexei ola ta mwrakia tou kwsmou...

Kai tous euxwme ola ta kalitera...

Filia...

[marouli32]

Η Αννούλα έχει απόλυτο δικιο. Δεν είμαι μητέρα και παρ΄ολα αυτά τρομοκρατήθηκα. Τέτοιου είδους δημοσιεύσεις μόνο κακό μπορούν να κάνουν στην ψυχολογία μας και από την άλλη δεν προσφέρουν καμμία βοήθεια. Εκείνοι που μπορούν να απαντήσουν σε τέτοιες ερωτήσεις είναι οι γιατροί και μόνο αυτοί.

Δεν φαντάζεστε πόσο επικίνδυνο μπορεί να γίνει αν ο καθένας δίνει πληροφορίες που έχει ακούσει σε τόσο σοβαρά θέματα. Αυτή είναι η άποψη του άντρα μου που είναι γιατρός.

[Ifigeneia]

Αννιώ μη ζητάς συγνώμη, δε χρειάζεται! Κι ας γίνεσαι κακιά μαζί μου!

Και το λέω αυτό επειδή εγώ δημοσίευσα το άρθρο.

Το έκανα γιατί το ζήτησε μια κοπέλα. Ανάλογη εμπειρία δεν έχω (δόξα τω Θεώ), πρώτη φορά ακούω αυτή την πάθηση, γι'αυτό και παρέθεσα αυτό το άρθρο, απλή αντιγραφή από μια σελίδα στο internet. Εντάξει, ίσως έπρεπε να της πω το κλασικό. Να πάει στο google και να κάνει αναζήτηση και να το βρει μόνη της.

Για να ζητάει πληροφορίες πάει να πει ότι υπάρχει λόγος, υπάρχει το πρόβλημα (μακάρι να βγω ψεύτρα). Κάποιο παιδάκι που ξέρει ίσως το έχει. Τη ρώτησαν ήδη τα κορίτσια, θα το κάνω κι εγώ και ας μας πει την επόμενη φορά που συνδεθεί γιατί ζητάει αυτές τις πληροφορίες!

Άγχος όλες οι μανούλες έχουμε, όσο "παλιές" ή "νέες" είμαστε! Το ίδιο και οι έγκυες! Και αυτές που προσπαθούν για παιδάκι και δεν τα καταφέρνουν λόγω κάποιου προβλήματος..

Όλοι όμως έχουνε θέση στο φόρουμ ότι καλό ή κακό έχουνε να μας πουν. Αν είναι να πάψουν τα δυσάρεστα μηνύματα στο φόρουμ, περί αποβολών, αποτυχημένων προσπαθειών, ασθενειών των παιδιών, επιπλοκών εμβολίων και τα σχετικά, προκειμένου να μην ανησυχούν οι υπόλοιπες μανούλες, εγκυούλες ή γυναίκες που προσπαθούν τι καταλάβαμε?

Κι εγώ τρομοκρατούμαι με την ιδέα μην συμβεί κάτι κακό στο παιδί μου, αλλά δεν είναι ανάγκη να διαβάσω κάτι στο ιντερνετ να το πάθω αυτό. Βλεπω συχνά γύρω μου παιδάκια άρρωστα με κάποιο πρόβλημα, λιγότερο ή περισσότερο σοβαρό, και σπαράζει η καρδιά μου γι'αυτά και ανησυχώ μην συμβεί και στο δικό μου παιδί! Το άγχος δε θα με αφήσει ποτέ! Ακόμα και όταν εγώ γίνω 70 και τα παιδιά μου 40.

Παθαίνω δηλαδή ότι κι εσύ! Τρομοκρατούμαι άδικα! Να παρακαλάμε την Παναγία καθημερινά να έχει καλά τα παιδάκια μας και όσο περνάει από το χέρι μας να παλεύουμε κι εμείς για την υγεία τους!!

marouli δεν ήθελα να γίνω επικίνδυνη. Δεν είχα ακούσει καν γι' αυτήν την πάθηση. Δεν παραθέτω πράγματα που απλά άκουσα από κάποιον τυχαίο, αλλά που βρήκα στο ίντερνετ, από πλούσια βιβλιογραφία. Το τελευταίο μου μήνυμα είναι μόνο η βιβλιογραφία. Ναι, δεν είμαι γιατρός για να ξέρω αν αυτά που βρήκα είναι σωστά, βρήκα ένα σωρό σελίδες και διάλεξα αυτήν, γιατί με έπεισαν οι πηγές αυτών που παραθέτονται!

jovanna... δεν τα λέω εγώ τα επιστημονικά, ο επιστήμονας τα λέει! Εγώ τα διαβιβάζω... :)

Και 1.000.000 συγνώμη... Την επόμενη φορά ίσως έχετε δίκιο. Θα συστήσω αναζήτηση στο google και ο κάθε ενδιαφερόμενος να πάει, να διαβάσει και ανησυχήσει μόνος του.

[quinta00]

Ifigeneia mi zitas sygnomi!

Me tin idia logiki ego pou hreiastike na diakopso tin egymosyni mou logo anomalias tou evryou (5 minon) den prepei mallon na moirasto pote tin empeiria mou me leptomereies pote...

Makari tote na eihe vrethei kapoios na mou steilei plirofories ki emena na xero ti sumvainei oi giatroi lene panta ta aparaitita.

Ego tha sou elega mpravo pou mpikes ston kopo kai epsaxes gia ti kopela.

[Ifigeneia]

Ευχαριστώ quinta00.. Και λυπάμαι για τη διακοπή της εγκυμοσύνης σου!

Να'σαι καλά!

Ξέρεις τι κατάλαβα? Μάλλον οι κοπέλες αντιδράσανε γιατί θεωρούν ότι δημοσίευσα αυτό το άρθρο χωρίς να υπάρχει λόγος, δηλαδή πρόβλημα υπαρκτό. Αυτό όμως δεν το ξέρουμε. H roulaki μπορεί να ρώτησε γιατί κάπου το άκουσε, μπορεί κι όμως γιατί έχει το παιδάκι της (και το ξαναλέω, πράγμα που απεύχομαι!)

Δηλαδή αν έμπαινε κι έγραφε... καλησπέρα κορίτσια, το παιδάκι μου έχει συγγενές μεγακολο, σας παρακαλώ βοηθήστε με, τι γνωρίζετε γι'αυτό (όπως εδώ που τα λέμε έχουν κάνει κι άλλες κοπέλες, και μάλιστα και πολύ πρόσφατα) κι εγώ της παρέθετα το κείμενο, δε θα υπήρχε καμία αντίδραση, ίσα ίσα θα είχαν σπεύσει κι άλλες να το κάνουν και θα είχε γεμίσει το θέμα με μηνύματα συμπαράστασης. Το δέσιμο που υπάρχει μεταξύ των μελών (παλιών - νέων..δε μου αρέσει να κάνω το διαχωρισμό) είναι πραγματικά μεγάλο και αυτό είναι που με κρατάει στο mammy.

Καλό βραδάκι!

[marouli32]

Ιφιγένεια μου οφείλω να πω σε σένα και σε όλους το λόγο που αντέδρασα. Κατ' αρχήν η αντίδρασή μου ήταν περισσότερο για την ερώτηση και όχι τόσο για την απάντηση απλά αυτό δε φάνηκε. Όταν κάποιος βιώνει ένα πρόβλημα και κυρίως όταν αυτό το πρόβλημα είναι σοβαρό έχει την ανάγκη να "πιαστεί από κάπου", από μία επλίδα, από ένα αισιόδοξο μήνυμα. Μπροστά λοιπόν σε αυτή την ανάγκη δημοσιοποιεί το πρόβλημα και αναμένει απαντήσεις. Όλοι μας, στην προσπάθειά μας να του ανυψώσουμε το ηθικό και να του δώσουμε αυτή την ελπίδα μπορεί να δώσουμε πληροφορίες που έχουμε ακούσει ή βρήκαμε στο internet. Πληροφορίες απρόσωπες και ψυχρές που ίσως στη δική του περίπτωση να μην έχουν απόλυτο αντίκρυσμα. Η κάθε περίπτωση είναι διαφορετική (ακόμη και αν μιλάμε για την ίδια ασθένεια). Αν ήταν τα πράγματα έτσι εύκολα όλοι μας θα είμασταν γιατροί. Με αυτό το σκεπτικό μίλησα.

Συμπέρασμα για τον εαυτό μου: Δεν ασχολούμαι με θέματα που δεν κατέχω απόλυτα και ειδικά όταν πρόκειται για ΥΓΕΙΑ.

Συγνώμη αν φάνηκα απότομη πριν. Η σκέψη μου ήταν καλοπροαίρετη.

[Ifigeneia]

Αααααααααααααα... από συγνώμη σε συγνώμη πάμε! :P :P

Καταλαβαίνω απόλυτα το σκεπτικό σου marouli32.

Η αλήθεια είναι ότι το mammyland δεν είναι ιατρικό συνέδριο και τα μέλη δεν είμαστε γιατροί, αλλά και να'μασταν τηλεδιάγνωση δεν γίνεται! Κάθε περίπτωση ακόμα και της ίδια ασθένειας είναι διαφορετική και χρήζει ανάλογης αντιμετώπισης.

Πολύς κόσμος πιστεύω ανατρέχει στο ιντερνετ για το οτιδήποτε καινούργιο ακούει ή του συμβαίνει ακόμα και αν αυτό αφορά θέμα υγείας.

Και επιμένω για το ιντερνετ, γιατί παρέθεσα αυτά που βρήκα εκεί, από έναν επιμελητή παιδοχειρουργικής, επώνυμο, με μελέτη πολλών πηγών, και όχι αυτά που άκουσα από τον πρώτο τυχόντα άσχετο.

Ξέρεις.. Πριν ένα μήνα μου είπε ο Ω.Ρ.Λ. ότι έχω φαρμακοεξαρτώμενη αγγειοκινητική ρινίτιδα (λέξη ότι πρέπει για κρεμάλα :silly: ). ΟΚ, μου εξήγησε τι είναι, γιατί το έπαθα (από την ετυμολογία των λέξεων αμέσως κάτι καταλάβα), πως θα θεραπευτώ. Ε.. η επόμενη κίνηση αφού έφυγα από το ιατρείο του ήταν να το ψάξω στο ιντερνετ.

Στην εγκυμοσύνη μου.. Για κάθε εξέταση που μου μιλούσε ο γιατρός, μια από τα ίδια... 100 σελίδες το google σχετικές? 100 σελίδες διάβαζα..

Άλλες ήταν από κάποιο φόρουμ, άλλες από ιατρικά σάιτς, άλλες έγκυρες, άλλες εντελώς άκυρες! Ε δε βασιζόμουν σε αυτές! Σίγουρα αυτό που μου έλεγε ο γιατρός το άκουγα με θρησκευτική ευλάβεια. Κι έτσι πρέπει να κάνουν όλοι.

Και σε άλλα θέματα αν δεις, πολλές κοπέλες ζητούν τη γνώμη μας για κάτι, τις περισσότερες φορές αυτό το κάτι αφορά εγκυμοσύνη, συμπτώματα, κτλ, και αφού τους πούμε τις δικές μας εμπειρίες, δεν ξεχνάμε να επισημάνουμε την αναγκαιότητα να ειδοποιήσουν το γιατρούς τους. Και ότι πει αυτός!!!!

[scarlet30]

Συμφωνω ΑΠΟΛΥΤΑ με την Ιφιγενεια!!!!!!

Κοριτσια εγω δεν εκατσα να διαβασω ολο αυτο το κατεβατο....γιατι απλως δεν ηταν κατι που με ενδιεφερε... αλλα και να το διαβαζα δεν ειμαι τοσο "γυαλινη" για να παθω ΣΟΚ!!!

Αν ηταν καποιο θεμα σχετικα μ'ενα δικο μου προβλημα θα ηθελα πολυ να μου παραθεσει καποιος κατι που βρηκε η ηδη γνωριζει... (για το κειμενο της Ιφιγενειας δε.... τι να πω???? Ολοκληρη διατριβη εφερε η κοπελα....)

Με το ιδιο σκεπτικο θα επρεπε ισως να σταματησουμε να συμβουλευομαστε εδω μεσα η και στην καθημερινοτητα μας εμπειροτερους ανθρωπους....

Θα πρεπει επισης να κλεινουμε τα ματια σε οτιδηποτε κακο και ασχημο μας χαλαει τη μερα η την αισθητικη μας....και αυτο ειναι ρατσισμος..... και απανθρωπια....αποξενωση......και στρουθοκαμηλισμος....

Δεν πηρε θεση η Ιφιγενεια σαν γιατρος για να πουμε οτι "χειραγωγει" τα πληθη του ΜΑΜΜΥ με εκφοβισμο. Δεν ειναι εδω μεσα καποιος ΠΙΟ αξιος-α απο καποιον-α αλλο-η να εκφρασει αποψη ειτε ειναι γιατρος ειτε οδηγος ταξι ειτε τυροπιτας ειτε εκπαιδευτικος....

Ολοι ελευθερα παραθετουμε αποψεις....γνωσεις....βιωματα....οικογενειακα εθιμα.....ανησυχιες.....ελπιδες.....και ΝΑΙ ακομα ΚΑΙ φοβους...!!!!

[Ifigeneia]

scarlet30 έγραψε:

Κοριτσια εγω δεν εκατσα να διαβασω ολο αυτο το κατεβατο.

Ούτε κι εγώ..

[marouli32]

scarlet30 έγραψε:

Συμφωνω ΑΠΟΛΥΤΑ με την Ιφιγενεια!!!!!!

Κοριτσια εγω δεν εκατσα να διαβασω ολο αυτο το κατεβατο....γιατι απλως δεν ηταν κατι που με ενδιεφερε... αλλα και να το διαβαζα δεν ειμαι τοσο "γυαλινη" για να παθω ΣΟΚ!!!

Αν ηταν καποιο θεμα σχετικα μ'ενα δικο μου προβλημα θα ηθελα πολυ να μου παραθεσει καποιος κατι που βρηκε η ηδη γνωριζει... (για το κειμενο της Ιφιγενειας δε.... τι να πω???? Ολοκληρη διατριβη εφερε η κοπελα....)

Με το ιδιο σκεπτικο θα επρεπε ισως να σταματησουμε να συμβουλευομαστε εδω μεσα η και στην καθημερινοτητα μας εμπειροτερους ανθρωπους....

Θα πρεπει επισης να κλεινουμε τα ματια σε οτιδηποτε κακο και ασχημο μας χαλαει τη μερα η την αισθητικη μας....και αυτο ειναι ρατσισμος..... και απανθρωπια....αποξενωση......και στρουθοκαμηλισμος....

Δεν πηρε θεση η Ιφιγενεια σαν γιατρος για να πουμε οτι "χειραγωγει" τα πληθη του ΜΑΜΜΥ με εκφοβισμο. Δεν ειναι εδω μεσα καποιος ΠΙΟ αξιος-α απο καποιον-α αλλο-η να εκφρασει αποψη ειτε ειναι γιατρος ειτε οδηγος ταξι ειτε τυροπιτας ειτε εκπαιδευτικος....Ολοι ελευθερα παραθετουμε αποψεις....γνωσεις....βιωματα....οικογενειακα εθιμα.....ανησυχιες.....ελπιδες.....και ΝΑΙ ακομα ΚΑΙ φοβους...!!!!

αλλα και να το διαβαζα δεν ειμαι τοσο "γυαλινη" για να παθω ΣΟΚ!!!

Δεν φοβάται μόνο όποιος έχει άγνοια κινδύνου, και βλέπω ότι είναι πολλοί αυτοί...

Εγώ, όπως και κάποιο άλλοι εδώ μέσα, δεν είμαι τόσο αφελής να πιστεύω ότι τέτοιου είδους ασθένειες αφορούν μόνο άλλους.

Δεν ειναι εδω μεσα καποιος ΠΙΟ αξιος-α απο καποιον-α αλλο-η να εκφρασει αποψη ειτε ειναι γιατρος ειτε οδηγος ταξι ειτε τυροπιτας ειτε εκπαιδευτικος....

Αν για σένα είναι το ίδιο να μιλάς είτε για μία συνταγή της γιαγιάς σου είτε για θέματα υγείας, τότε Ok.

Υπάρχουν όμως κ άλλοι που τα διαχωρίζουν.

Και κάτι τελευταίο για να κλείσω:

Τί προσέφερε στην κοπέλα που έκανε την ερώτηση και σε όλους μας η παράθεση αυτού του άρθρου???

Μήπως "απολύτως τίποτα"??

[snowgirl]

EGW KORITSIA TO DIABASA TO KATEBATO THS IFIGENEIAS KAI EXW NA PW OTI DEN TO BRHKA KA8OLOY TROMAKTIKO...

SYMFWNA ME TO ARTHRO, TO SYGGENES MEGAKOLO EINAI MIA PA8HSH TOY ENTEROY POY EMFANIZETAI SE 1 STA 5000-10000 PAIDAKIA - KATALABAINETE BEBAIA GIA POSO SPANIA PA8HSH MILAME - KAI MALISTA XEIROYRGIKA 8ERAPEYETAI PLHRWS. OI LEPTOMEREIES EINAI GRAMMENES SE IATRIKH OROLOGIA KAI O KA8E ENDIAFEROMENOS MPOREI NA TO PSAKSEI PERISSOTERO.

ANNIW KAI MAROULI32 PRAGMATIKA DEN KATALABAINW TI MPOREI NA SAS FOBISE...

IFIGENEIA, POLY KALA EKANES KAI DHMOSIEYSES TO ARTHRO. MALISTA POLY SWSTA DHMOSIEYSES KAI TH BIBLIOGRAFIA. ETSI FANTAZOMAI PWS H KOPELA POY ANOIKSE TO POST MPOREI NA BREI PERISSOTERES PLHROFORIES. GIATI KALODEXOYMENES- ENNOEITA I:) - OI APANTHSEIS SYMPARASTASHS TOY STYLE "DEN EXW IDEA TI EINAI AYTO ALLA EYXOMAI OLA NA PANE KALA", ALLA KAPOIOS/A POY KANEI MIA ERWTHSH PERIMENEI KAI ELPIZEI MESA APO TIS APANTHSEIS NA MA8EI PERISSOTERA GIA TO PROBLHMA POY TON/THN APASXOLEI.

TI PROSEFERE H PARA8ESH TOY ARTHROY: GNWSH...

TELOS NA PW STO MAROULI NA MH BARAEI TH SCARLET GIATI EXEI MEGALO KOINO (BLEPE POST ME TITLO: POY EINAI H SCARLET):laugh: :laugh: :laugh:

[marouli32]

snowgirl:

Δεν διάβασες ένα άρθρο ιστορίας για να σου προσφέρει γννώση, διάβασες ένα ιατρικό άρθρο που σου προσφέρει απλά μία ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΑ που σου είναι παντελώς άχρηστη γιατί ΔΕΝ ΜΠΟΡΕΙΣ ΝΑ ΤΗΝ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΕΙΣ. Οι γιατροί σπουδάζουν 15 χρόνια για να μπορούν να το κάνουν αυτό και να σώζουν ζωές.

Εγώ γνωρίζω ακριβώς τί είναι το συγγνές μεγάκολο (τυχαίνει ο άντρας μου να είναι γαστρεντερολόγος) όμως επειδή η ημιμάθεια (η δική μου) είναι χειρότερη της αμάθειας φυσικά και δεν θα παραθέσω εδώ αυτά που ξέρω.

Πρέπει να διαχωρίζουμε τα ΚΑΘΑΡΑ ΙΑΤΡΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ από τα ΘΕΜΑΤΑ ΕΜΠΕΙΡΙΩΝ.

Όσο για το ..... κοινό της scarlet που είπες, έχω να πώ ότι δεν με αφορά καθόλου και πάντα θα γράφω ελεύθερα αυτά που πιστεύω.

[Τζοαννα]

Kalimera sas koritsia,,,

egw pisteuw na stamatisetai...

H ifigeneia den ithelen kati kako...

Apla katevase auto pou pisteue...

KAI AUTO DEN EINAI KAKO...

I kathe mia tha to ekane...

Outos i alliws den to katevasen apo moni...

Kapia alli kuria eixen kanei tin erwtisei kai meta aposundethiken...

Ayti i kuria wmos mporei na tis exei tuxi to provlima auto,,,

Kai zitisen tin voitheia apo to mammy...

Giauto einai to mammy re koritsia...

Den einai mono gia ta kala pragmata na rwtame...

Dustixws exoume kai stin zwi kaka kai asxima pragmata...

Wmos ksana lew i ifigeneia den ekane kati kako...

Ekane swsto na apantisei ayto pou vriken...

Teleiwsen twra...

Ate na min mallwnwtai allo...

Kai edw einai mammy land

Kai oxi tsakwmmo land...

Sas filw...

[Αννιώ]

Τζοαννα έγραψε:

Kalimera sas koritsia,,,

egw pisteuw na stamatisetai...

H ifigeneia den ithelen kati kako...

Apla katevase auto pou pisteue...

KAI AUTO DEN EINAI KAKO...

I kathe mia tha to ekane...

Outos i alliws den to katevasen apo moni...

Kapia alli kuria eixen kanei tin erwtisei kai meta aposundethiken...

Ayti i kuria wmos mporei na tis exei tuxi to provlima auto,,,

Kai zitisen tin voitheia apo to mammy...

Giauto einai to mammy re koritsia...

Den einai mono gia ta kala pragmata na rwtame...

Dustixws exoume kai stin zwi kaka kai asxima pragmata...

Wmos ksana lew i ifigeneia den ekane kati kako...

Ekane swsto na apantisei ayto pou vriken...

Teleiwsen twra...

Ate na min mallwnwtai allo...

Kai edw einai mammy land

Kai oxi tsakwmmo land...

Sas filw...

Εχει δικιο...

Εγω δεν ηξερα οτι υπηρξε ερωτηση απο πριν...

Βεβαια η marouli32 εχει δικιο καθως πολλες φορες στο μαμμυ παραπεμπουμε αρθρα που ναι μεν τα βρισκουμε στο ιντερνετ αλλα δεν ξερουμε τι προελευσης ειναι...

Τελος παντων!

Ας τελειωσει εδω κοριτσαρες μου!

[snowgirl]

"Δεν διάβασες ένα άρθρο ιστορίας για να σου προσφέρει γννώση"

DEN PROSFEROYN GNWSH MONO TA AR8RA ISTORIAS...

"διάβασες ένα ιατρικό άρθρο που σου προσφέρει απλά μία ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΑ που σου είναι παντελώς άχρηστη γιατί ΔΕΝ ΜΠΟΡΕΙΣ ΝΑ ΤΗΝ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΕΙΣ"

AYTO DE MPOREIS NA TO KSEREIS ALLA DE 8A TO ANALYSW EDW GIATI KSEFEYGEI APO TO 8EMA TOY POST - AN 8ES STEILE PM

"Όσο για το ..... κοινό της scarlet που είπες, έχω να πώ ότι δεν με αφορά καθόλου"

IT WAS A JOKE... GIAYTO SYNODEYOTAN KAI APO TRIA :laugh:

"και πάντα θα γράφω ελεύθερα αυτά που πιστεύω."

ME GEIA SOY - ME XARA SOY DEN EIPA TO ANTI8ETO....

TZOANNA ELPIZW NA MH NOMIZEIS OTI TSAKWNOMAI...APLA APANTW GIATI APEY8YNOTAN SE MENA KAI ME ASXHMO TONO...

PAREPIPTONTWS EKEINH H KAHMENH H ROULAKI DE NOMIZW NA KSANARWTHSEI POTE TIPOTA...

FILIA KI APO MENA KORITSIA PEACE!

[Ifigeneia]

Θεωρώ ότι και ο γιατρός που έγραψε το άρθρο που παρέθεσα σπούδασε κάποια χρόνια, μάλλον όχι 15 -μου φαίνονται πολλά-, όπως και οι υπόλοιποι τους οποίους χρησιμοποίησε ως πηγές.

Θεωρώ επίσης ότι το μέλος roulaki δεν είναι τόσο αφελές ώστε να σταματήσει την έρευνά της εδώ, αν όντως την απασχολεί αυτή η ασθένεια.

Και σίγουρα δεν είδε το ΣΥΓΓΕΝΕΣ ΜΕΓΑΚΟΛΟ (άκου όνομα) στον ύπνο της. Κάποιος γιατρός το διέγνωσε σε κάποιο παιδάκι, άρα σε κάποιον γιατρό ήδη πήγε αυτή ή όποια άλλη γνωστή της!

marouli αν εμείς δεν μπορούμε να βοηθήσουμε, ο άντρας σου σίγουρα μπορεί. Κι εσύ... Που έγραψες ότι ξέρεις ακριβώς τι είναι το συγγενές μεγακολο. Μπορείς αν θέλεις να στείλεις πμ στο μέλος, με τα στοιχεία του ιατρείου του άντρα σου. Αν είστε στην ίδια πόλη μπορεί να τον επισκεφτεί! Σε συνεργασία με έναν καλό παιδοχειρούργο να βρει έγκυρες απαντήσεις στα ερωτήματά της (πράγμα που έχει ήδη γίνει αλλά τέλοσπάντων) και το βασικό... Αν υφίσταται το πρόβλημα.. Θεραπεία!

Αννιώ μου τι νόμιζες? Ότι τελικά το όνειρο με το συγγενές μεγακολο το είδα εγώ? Και ξύπνησα κι έστειλα αυτό το άρθρο? :laugh:

Πολλές φορές στο μαμμυ γίνεται αυτό που γράφεις. Σε αυτή την περίπτωση όχι. Ένα μήνυμά μου είναι η βιβλιογραφία!

Φιλάκια σας!!!!!!!!!!!!!!!!!

Που είσαι scarlet? Εσύ τι είδες στον ύπνο σου χθες? :silly: :silly: :silly: :silly: :woohoo: :woohoo: :woohoo:

Γεια σου snowgirl!!! μπρρρρρ. ξεπαγιάσαμε!!!

Αχ Τζοαννάκι με αυτά τα κυπριακά σου! Με στέλνεις!