ΤΡΑΧΗΛΟΣ

[filos`ifigen]

ΜΙΑ ΠΟΥ ΤΕΛΕΥΤΑΙΑ ΤΟ ΣΥΖΗΤΑΜΕ ΤΟ ΘΕΜΑ ΤΟΥ ΤΡΑΧΗΛΟΥ ΚΑΙ ΔΕΝ ΕΧΩ ΙΔΕΑ ΓΙΑ ΝΑ ΜΟΥ ΛΥΣΕΤΕ ΑΠΟΡΙΕΣ.ΟΤΑΝ ΕΚΑΝΑ Β ΕΠΙΠΕΔΟΥ ΕΙΔΑ ΤΙΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΚΑΙ ΜΟΥ ΓΡΑΦΕΙ Ο ΓΙΑΤΡΟΣ ΤΡΑΧΗΛΟΣ ΣΤΗΝ 23Η ΕΒΔΟΜΑΔΑ 45mm ΙΚΑΝΟΠΟΙΗΤΙΚΟΣ ΜΗΚΟΣ ΚΑΙ ΕΛΛΕΙΨΗ "FUNNELLING" ΣΤΟ ΕΣΩ ΤΡΑΧΗΛΙΚΟ ΣΤΟΜΙΟ ΤΟΥ ΤΡΑΧΗΛΟΥ.ΤΙ ΣΗΜΑΙΝΟΥΝ ΟΛΑ ΑΥΤΑ?ΟΣΟ ΑΦΟΡΑ ΤΟ ΜΗΚΟΣ?ΚΑΙ ΑΥΤΟ ΜΕ ΤΟΝ ΚΑΙΡΟ ΜΕΙΩΝΕΤΑΙ ΤΙ ΓΙΝΕΤΑΙ?ΔΗΛ.ΓΙΑΤΙ ΜΕΤΡΑΝΕ ΤΟΝ ΤΡΑΧΗΛΟ ΚΤΛ.ΑΠΟΡΙΕΣ ΚΑΙ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΘΑ ΗΘΕΛΑ ΓΙΑ ΟΠΟΙΑ ΞΕΡΕΙ.ΤΩΡΑ ΒΕΒΑΙΑ ΕΙΜΑΙ ΣΤΗΝ 33Η ΕΒΔΟΜΑΔΑ ΓΙΑ ΟΣΕΣ ΔΕΝ ΞΕΡΟΥΝ

[filos`ifigen]

Α ΚΑΙ ΚΑΤΙ ΑΚΟΜΑ ΜΟΥ ΓΡΑΦΕΙ ΘΕΣΗ ΠΛΑΚΟΥΝΤΑ ΟΠΙΣΘΙΟΣ ΥΨΗΛΟΑ ΩΡΙΜΑΝΣΗ ΠΛΑΚΟΥΝΤΑ GRADE 1

[maraki_1978]

Και γω δεν γνωριζω πολλα!Οντως ενδιαφέρον θεμα!Αυτο που ξερω ειναι οτι ο τραχηλος μαλλον φτανοτας προς το τελος η εγκυμοσύνη μαλακωνει και νομιζω κονταινει.Οι κοπελες που κανουν περιδεση νομιζω εχουνε κοντο τραχηλο απο νωρις και δεν κανει.Τωρα και για τον πλακουντα ξερω οτι και αυτος γερναει ας πουμε σιγα σιγα παλι φτανοντας στις μερες του τοκετου.Γιάυτο οι κοπελες που γεννανε 41η ή 42η εβδομαδα τους λεει συνηθως ο γιατρος οτι ο πλακουντας εχει γερασει.Μαλιστα αν καποιες γεννησουν νωριτερα γιάυτο τον λογο και ο γιατρος συστηνει καισαρική ζητανε να τον δουνε μετα την γεννα για να δουνε αν ειπε αληθεια ο γιατρος και οντως δεν ειναι κατακοκκινος οπως θα επρεπε να ειναι.Εμενα ακομη ειναι GRADE 0 στις εξετασεις μου.Αυτα απο μενα.

[Eleny2]

ΣΤΗΝ ΑΡΧΗ ΤΗΣ ΕΓΚΥΜΩΣΙΝΗΣ ΕΙΝΑΙ ΑΡΚΕΤΑ ΣΥΝΗΘΕΣ ΝΑ ΒΡΙΣΚΕΤΑΙ ΟΠΛΑΚΟΥΝΤΑΣ ΧΑΜΗΛΑ ΑΛΛΑ ΟΣΟ ΠΡΟΧΩΡΑΕΙ Η ΚΥΗΣΗ Ο ΠΛΑΚΟΥΝΤΑΣ ΤΙΣ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΕΣ ΦΟΡΕΣ ΜΕΤΑΚΙΝΕΙΤΑΙ ΠΡΟΣ ΤΑ ΠΑΝΩ. ΥΠΑΡΧΟΥΝ 4 ΔΙΑΒΑΘΜΙΣΕΙΣ. ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΤΟΝ ΒΑΘΜΟ ΘΑ ΔΟΘΟΥΝ ΚΑΙ ΣΤΗΝ ΕΓΚΥΟ ΚΑΙ ΟΙ ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ. ΟΣΟ ΠΙΟ ΧΑΜΗΛΟΣ ΒΑΘΜΟΣ ΤΟΣΟ ΤΟ ΚΑΛΗΤΕΡΟ. ΤΟ ΜΗΚΟΣ ΤΟΥ ΤΡΑΧΗΛΟΥ ΜΕΤΡΙΕΤΑΙ ΓΙΑΤΥΧΟΝ ΑΠΟΒΟΛΛΗ.

[juliana]

Ιφιγένεια και γω στην β επιπέδου που εκανα στα σχόλια εγραφε μήκος τραχήλου 26mm. το κανονικο ειναι πάνω απο 30 νομίζω..μια χαρα ειναι το μήκος τραχηλου σου...και μενα βεβαια που ειχα κοντο τραχηλο(ευθηνεται για πρόωρο τοκετό)γέννησα στις 40 εβδομαδες και 1μερα!!!!!!!!!!!

φιλιά

[filos`ifigen]

μαλιστα ωραια πηραμε μια ιδεα απο καποια πραγματα σας ευχαριστω

[filos`ifigen]

Ο ρόλος του μήκους του τραχήλου

της μήτρας στον πρόωρο τοκετό

Χ. Σκέντου

Κ. Δημόπουλος

Χ. Παχούμη

Ι. Ε. Μεσσήνης

Μαιευτική και Γυναικολογική Κλινική Πανεπιστημίου Θεσσαλίας

Κατατέθηκε: 28/05/2005

Εγκρίθηκε: 10/06/2005

Περίληψη

Η υπερηχογραφική εκτίμηση του μήκους του τραχήλου τόσο σε εγκυμοσύνες υψηλού κινδύνου όσο και χαμηλού παίζει σημαντικό ρόλο στην πρόβλεψη και αντιμετώπιση παθολογικών καταστάσεων. Η διακολπική προσπέλαση φαίνεται να είναι η πλέον αξιόπιστη, εφόσον εκτελείται σωστά και υπάρχει και η ανάλογη εμπειρία. Ο συνδυασμός υπερηχογραφίας και βιοχημικών δεικτών θα μπορούσε να χρησιμεύσει ως μέθοδος screening.

Όροι ευρετηρίου: Πρόωρος τοκετός, μήκος τραχήλου μήτρας.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Σύμφωνα με την Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας, ως πρόωρος τοκετός ορίζεται αυτός που συμβαίνει πριν από την 37η εβδομάδα κύησης. Ευθύνεται για το 75% περίπου της νεογνικής θνησιμότητας και νοσηρότητας. Το Αμερικανικό Κολέγιο Μαιευτήρων Γυναικολόγων ορίζει ως πρόωρο, τον τοκετό που λαμβάνει χώρα πριν από τη συμπλήρωση της 37ης εβδομάδας και μετά την 20η εβδομάδα κύησης.

Επειδή η ηλικία κύησης είναι ανακριβής σε 30% περίπου των εγκύων γυναικών, θεωρήθηκε ότι είναι καλύτερα να χρησιμοποιείται άλλη παράμετρος για τον ορισμό πρόωρου τοκετού και αυτή είναι το βάρος γέννησης. Από το 1935, η Αμερικανική Εταιρεία Παιδιατρικής είχε ορίσει ως πρόωρο το νεογνό με βάρος γέννησης μικρότερο ή ίσο με 2.500g (Cone, 1985). Με το πέρασμα του χρόνου έγινε αντιληπτό ότι υπήρχαν διαφορές μεταξύ ηλικίας κύησης και βάρους γέννησης και έτσι ένα έμβρυο ή νεογνό μπορεί να είναι φυσιολογικό, μικρό ή μεγάλο για την ηλικία κύησης.

Η συχνότητα του πρόωρου τοκετού κυμαίνεται από 4% έως 11% ανάλογα με τον πληθυσμό που εξετάζεται και παραμένει σταθερή τα τελευταία 50 χρόνια. Η βελτίωση στη νεογνική νοσηρότητα και θνησιμότητα οφείλεται στη χρήση κορτικοστεροειδών για ωρίμανση των πνευμόνων και στην πρόοδο των μονάδων εντατικής θεραπείας νεογνών τεχνολογικά και επιστημονικά. Παρόλο που υπάρχουν κοινά στοιχεία μεταξύ τους, ο πρόωρος τοκετός δεν πρέπει να συγχέεται με τη γέννηση λιποβαρούς νεογνού λόγω ενδομήτριας καθυστέρησης ανάπτυξης. Πρέπει να τονιστεί ότι μερικά πρόωρα νεογνά μπορεί να έχουν υπολειπόμενη ανάπτυξη.

Ο πρόωρος τοκετός παραμένει, λοιπόν, το πιο σπουδαίο πρόβλημα στη Μαιευτική - Γυναικολογία, που χρειάζεται περαιτέρω έρευνα. Το μεγαλύτερο ποσοστό γυναικών που η κύησή τους θα επιπλακεί με αυτόματο πρόωρο τοκετό, ανήκει στην κατηγορία χαμηλού κινδύνου.

Οι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί που μπορεί να οδηγήσουν σε πρόωρο τοκετό δεν είναι γνωστοί. Οι Μeis και συν (1987) εξέτασαν τις αιτίες γέννησης νεογνών χαμηλού βάρους (λιγότερο από 2.500γρ) και διέγνωσαν ιδιοπαθή πρόωρο τοκετό σε περίπου 50% των περιπτώσεων. Yπάρχει διχογνωμία για το εάν πράγματι υπάρχει ιδιοπαθής πρόωρος τοκετός και πολλοί ερευνητές υποστηρίζουν ότι η ιστολογική εξέταση του πλακούντα και η διενέργεια αμνιοπαρακέντησης για τον εντοπισμό υποκλινικής λοίμωξης (Romero και Mazor, 1988), εάν πραγματοποιηθούν ως εξετάσεις ρουτίνας σε επικείμενο πρόωρο τοκετό, θα περιορίσουν το ποσοστό σε περίπου 5% (Lettieri και συν, 1993).

Δείκτες που έχουν χρησιμοποιηθεί για την πρόληψη του πρόωρου τοκετού είναι η καταγραφή της δραστηριότητας της μήτρας, τα επίπεδα οιστριόλης στον ορό της μητέρας, ο έλεγχος για βακτηριδιακή κολπίτιδα και η ανίχνευση εμβρυικής ινοδεκτίνης στο κολποτραχηλικό επίχρισμα. Σημαντικό ρόλο στην πρόβλεψη και πρόληψη του πρόωρου τοκετού παίζει η υπερηχογραφική εκτίμηση του μήκους του τραχήλου της μήτρας.

ΤΕΧΝΙΚΗ ΜΕΤΡΗΣΗΣ ΤΟΥ ΜΗΚΟΥΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥ

Είναι καλά τεκμηριωμένο ότι η καλύτερη μέθοδος εκτίμησης του τραχήλου είναι η υπερηχογραφική. Υπάρχουν τρεις τρόποι υπερηχογραφικής μέτρησης: η διακοιλιακή, η διαπερινεϊκή και η διακολπική προσέγγιση.

Η διακοιλιακή μέθοδος δεν είναι τόσο αποτελεσματική. Σε μεγάλο ποσοστό γυναικών, ο τράχηλος δεν μπορεί να απεικονιστεί ικανοποιητικά. Η επιτυχής μέτρηση εξαρτάται από το μέγεθός του, καθώς επίσης και την πληρότητα της ουροδόχου κύστεως. Δε φαίνεται να εξαρτάται από τη σωματική διάπλαση της μητέρας. Καλύτερη απεικόνιση απαιτεί γεμάτη ουροδόχο κύστη, αυτό όμως μπορεί ψευδώς να αυξήσει το μήκος τραχήλου (To και συν, 2000).

Με τη διαπερινεϊκή μέθοδο, η κοιλιακή κεφαλή τοποθετείται μεταξύ των μικρών χειλέων του αιδοίου. Σε ένα ποσοστό 80% έχουμε ικανοποιητική απεικόνιση και οι μετρήσεις είναι παρόμοιες με αυτές της διακολπικής προσέγγισης (Cicero και συν, 2001).

Η διακολπική μέθοδος είναι αυτή με τη μεγαλύτερη αξιοπιστία. Η τεχνική έχει περιγραφεί από τους Colombo και Iams (2000). Η γυναίκα, αφού αδειάσει την ουροδόχο κύστη της, τοποθετείται σε θέση λιθοτομίας. Εισάγουμε την κολπική κεφαλή στον πρόσθιο κολπικό θόλο και απεικονίζουμε τον τράχηλο σε επιμήκη τομή, έτσι ώστε να φαίνεται ευκρινώς η τραχηλική βλέννη μεταξύ έξω και έσω στομίου (σε μεγέθυνση που να καταλαμβάνει το 75% της οθόνης). Δεν πρέπει να ασκείται πίεση στον τράχηλο, για αποφυγή ψευδούς επιμήκυνσής του. Το μήκος τραχήλου επηρεάζεται από το βαθμό καμπυλότητας. Ο τρόπος μέτρησης, όμως, δεν έχει κλινική σημασία, γιατί ο βραχύς τράχηλος <=15mm είναι πάντα ευθύς (Τo και συν, 2001). Η παρουσία χοάνης (funneling) στο έσω τραχηλικό στόμιο έχει μελετηθεί εκτενώς και φαίνεται ότι δεν αποτελεί ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα. Η χοάνη στο έσω τραχηλικό στόμιο συνήθως συνυπάρχει με βραχύ τράχηλο (Τo και συν, 2001). Η πυθμενική ή υπερηβική πίεση της μήτρας κατά τη διάρκεια της μέτρησης του μήκους τραχήλου και η βράχυνση αυτού μετά την πίεση, φαίνεται να είναι πρώιμοι δείκτες ανεπάρκειας τραχήλου, με θετική προγνωστική αξία σε γυναίκες υψηλού κινδύνου για πρόωρο τοκετό (Macdonald και συν, 2001).

Σε όλες τις περιπτώσεις, η εκπαίδευση του ιατρικού ή παραϊατρικού προσωπικού που κάνει τη μέτρηση, πρέπει να είναι κατάλληλη. Χρειάζονται περίπου 23 υπό επίβλεψη διακολπικά υπερηχογραφήματα για χειριστές χωρίς εμπειρία και ακόμα λιγότερα για αυτούς με εμπειρία στη διακολπική υπερηχογραφία (Vayssiere και συν, 2002).

ΜΗΚΟΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥ ΣΕ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

Έγκυες γυναίκες που έχουν προηγούμενο ιστορικό αυτομάτων εκτρώσεων στο 2ο τρίμηνο της κύησης, πρόωρου τοκετού ή ρήξεως των υμένων πριν τις 34 εβδομάδες, κωνοειδούς εκτομής τραχήλου, έκθεσης της μητέρας τους σε διεθυλσυλβεστρόλη (DES), ανατομικών ανωμαλιών μήτρας, ανεπάρκειας τραχήλου διαγνωσμένη με υστεροσαλπιγγογραφία, χαρακτηρίζονται υψηλού κινδύνου για πρόωρο τοκετό. Ξεχωριστή ομάδα γυναικών υψηλού κινδύνου αποτελούν οι γυναίκες με πολύδυμη κύηση. Δεν είναι, όμως, ξεκάθαρο για το ποια είναι η ιδανική παρακολούθηση για τις γυναίκες αυτές. Παραδοσιακά, οι γυναίκες αυτές υποβάλλονταν σε προγραμματισμένη περίδεση τραχήλου στο πρώτο ή στις αρχές του δευτέρου τριμήνου της κύησης. Προοπτικές μελέτες έδειξαν ότι η διακολπική μέτρηση του μήκους του τραχήλου της μήτρας μειώνει το ποσοστό περίδεσης, η οποία συνιστάται εφόσον το μήκος τραχήλου είναι <=25mm.

ΠΟΛΥΔΥΜΗ ΚΥΗΣΗ

Η πολύδυμη κύηση θεωρείται υψηλού κινδύνου για πρόωρο τοκετό, τόσο όσον αφορά στην ενδομήτρια καθυστέρηση ανάπτυξης κάποιου εμβρύου, όσο και στον αυτόματο πρόωρο τοκετό.

Ο κλινοστατισμός και η εισαγωγή στο νοσοκομείο δεν μειώνουν το ποσοστό πρόωρου τοκετού σε δίδυμες κυήσεις, όπως φάνηκε από τυχαιοποιημένη μελέτη των Crowther και συν (1989). Οι Goldenberg και συν (1996) εξέτασαν σε πολυκεντρική μελέτη τους παράγοντες κινδύνου πρόωρου τοκετού σε 147 δίδυμες κυήσεις και βρήκαν ότι ο σημαντικότερος παράγοντας είναι το μήκος τραχήλου. Η μέτρηση του μήκους του τραχήλου της μήτρας έχει αξιολογηθεί ως σημαντικός προγνωστικός παράγοντας και από άλλους ερευνητές (Imseis και συν, 1997, Gusman και συν, 2000, Skentou και συν, 2001). Οι Roberts και Morrison (1998) εξέτασαν τη χρήση της εξωτερικής τοκογραφίας κατ' οίκον, την εμβρυική ινοδεκτίνη και τη μέτρηση του μήκους του τραχήλου της μήτρας και βρήκαν ότι και οι τρεις εξετάσεις είναι σημαντικές.

Αντίστοιχα, η μέτρηση του μήκους του τραχήλου σε γυναίκες που κυοφορούν τρίδυμα αποτελεί χρήσιμη πρόβλεψη για αυτόματο πρόωρο τοκετό (Ramin και συν 1999, Το και συν, 2000, Gusman και συν 2000).

Μήκος τραχήλου μικρότερο από 25mm σε δίδυμες και τρίδυμες κυήσεις προβλέπει το 50% των αυτόματων πρόωρων τοκετών. Παρόλο που η περίδεση τραχήλου δεν έχει εκτιμηθεί σε τυχαιοποιημένη προοπτική μελέτη στις πολύδυμες κυήσεις, συνιστάται όταν το μήκος τραχήλου είναι <=25mm στις 22-24 εβδομάδες.

Εικόνα 1. Φυσιολογικό μήκος τραχήλου (διακολπικό υπερηχογράφημα).

ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ ΤΗΣ ΜΗΤΡΑΣ ΚΑΙ ΤΟΥ ΤΡΑΧΗΛΟΥ

Η κωνοειδής εκτομή τραχήλου με laser ή loop έχει ενοχοποιηθεί για μείωση του μήκους τραχήλου και αύξηση του ποσοστού πρόωρου τοκετού. Αντικρουόμενα είναι τα αποτελέσματα των μελετών. Οι Raio και συν (1997) συνέκριναν 64 γυναίκες με μονήρη κύηση που είχαν υποβληθεί σε CO2 Laser κωνοειδή εκτομή τραχήλου, με ομάδα ελέγχου 64 εγκύων γυναικών χωρίς επέμβαση στον τράχηλο. Δε βρήκαν σημαντικά στατιστική διαφορά γενικά στο ποσοστό πρόωρου τοκετού, αλλά γυναίκες που είχαν ύψος κώνου μεγαλύτερο ή ίσο με 10mm ήταν σε μεγαλύτερο κίνδυνο για πρόωρο τοκετό. Αντίθετα, οι van Rooijen και Persson (1999) μελέτησαν την έκβαση της κύησης σε 236 γυναίκες μετά από laser εξάχνωση του τραχήλου της μήτρας και τις συνέκριναν με ομάδα ελέγχου αποτελούμενη από 472 γυναίκες. Δε βρήκαν καμία διαφορά στο ποσοστό πρόωρου τοκετού ή χαμηλού βάρους γέννησης στις δύο ομάδες.

Οι Zeisler και συν (1997) συνέκριναν αναδρομικά 30 γυναίκες, οι οποίες υποβλήθηκαν σε προφυλακτική περίδεση, με 39 γυναίκες που αντιμετωπίστηκαν συντηρητικά και που όλες είχαν υποβληθεί σε κωνοειδή εκτομή τραχήλου. Φάνηκε ότι η περίδεση δεν είχε ευεργετικό ρόλο, ενώ αύξησε το ποσοστό εισαγωγής στο νοσοκομείο λόγω συστολών της μήτρας.

Μελέτες έχουν γίνει για την εκτίμηση του μήκους τραχήλου μετά από αφαιρετικές τεχνικές στον τράχηλο. Οι Paraskevaidis και συν μελέτησαν προοπτικά 100 άτοκες γυναίκες που υποβλήθησαν σε LLETZ, για την εκτίμηση της επούλωσης του τραχηλικού κρατήρα. Μέτρησαν, λοιπόν, διακολπικά το μέγεθος του κρατήρα αμέσως μετά την επέμβαση, 3, 6 και 12 μήνες μετά. Το μέγεθος του κρατήρα ήταν σημαντικά μικρότερο από αυτό αμέσως μετά την επέμβαση σε όλες τις γυναίκες και σχεδόν το ίδιο, ανεξάρτητα από το μέγεθος του κώνου. Όλες αυτές οι μελέτες αποδεικνύουν ότι η κωνοειδής εκτομή τραχήλου δεν προκαλεί ελάττωση του μήκους του τραχήλου μετά από 3 μήνες επούλωσης.

Αμφιλεγόμενα είναι τα αποτελέσματα μετά από κωνοειδή εκτομή με νυστέρι. Παραδοσιακά, οι γυναίκες αυτές θεωρούνται υψηλού κινδύνου για πρόωρο τοκετό. Οι Demeter και συν (2002) αναδρομικά εξέτασαν την έκβαση της κύησης σε 55 γυναίκες που υποβλήθησαν σε κωνοειδή εκτομή με νυστέρι κατά τη διάρκεια του δεύτερου τριμήνου της κύησης και δεν παρατήρησε διαφορά στις επιπλοκές της κύησης. Παρόμοια αποτελέσματα είχαν ο Loizzi και συν (1992), που εξέτασαν 34 γυναίκες που είχαν υποβληθεί σε κωνοειδή εκτομή με νυστέρι πριν την κύηση.

Πολλά έχουν γραφεί για την έκβαση της κύησης σε γυναίκες με συγγενείς ανωμαλίες της μήτρας. Η μεγαλύτερη σειρά είναι από τους Heinonen και συν (1982), οι οποίοι εξέτασαν 182 γυναίκες με ανωμαλίες της μήτρας και παρατήρησαν ποσοστό πρόωρου τοκετού 23%. Τα καλύτερα αποτελέσματα, όσον αφορά στην εμβρυική επιβίωση, είχαν η διαφραγματοφόρος μήτρα (86%), η δίκερος (50%) και η μονόκερος (40%). Οι Fedele και συν (1987) εξέτασαν το μαιευτικό ιστορικό 19 γυναικών με μονόκερο μήτρα και διαπίστωσαν ότι 58% κατέληξε σε αυτόματη έκτρωση, 11% σε πρόωρο τοκετό και 28% σε τελειόμηνη κύηση χωρίς επιπλοκές. Το ίδιο έκαναν σε 13 γυναίκες με δίδελφο μήτρα (Fedele και συν, 1988) και βρήκαν ποσοστό αυτόματων εκτρώσεων 74%, πρόωρου τοκετού 22,3% και τελειόμηνης κύησης 3,7%. Οι Raga και συν (1997) αναδρομικά εξέτασαν τη σημασία των συγγενών ανωμαλιών της μήτρας στη γονιμότητα και στην κύηση και αναφέρουν ποσοστά πρόωρου τοκετού 25-47%, με εξαίρεση την τοξοειδή μήτρα που δεν επηρεάζει την έκβαση της κύησης. Οι συγγραφείς καταλήγουν στο ότι γυναίκες που έχουν συγγενείς ανωμαλίες της μήτρας έχουν αυξημένο κίνδυνο επιπλοκών, αλλά μπορούν να έχουν μια εγκυμοσύνη χωρίς κανένα πρόβλημα. Το μήκος τραχήλου δεν έχει μετρηθεί σε όλες αυτές τις μελέτες, αλλά η κλινική πρακτική είναι να γίνεται μέτρηση του μήκους τραχήλου κάθε 2-3 εβδομάδες.

Οι Martinez - Frias και συν (1998) εξέτασαν αναδρομικά 26.945 παιδιά με συγγενείς ανωμαλίες και παρατήρησαν ότι γυναίκες με δίκερο μήτρα είχαν όχι μόνο μεγαλύτερο κίνδυνο πρόωρου τοκετού, αλλά τα έμβρυα και/ή νεογνά παρουσίαζαν συγγενείς ανωμαλίες τέσσερις φορές περισσότερο από αυτά των γυναικών με φυσιολογική μήτρα.

Οι Koike και συν (1999) αναδρομικά μελέτησαν την έκβαση της κύησης σε γυναίκες που βρέθηκε να έχουν ινομυώματα κατά το πρώτο ήμισυ της κύησης και παρατήρησαν ότι δεν υπήρχαν πολλές επιπλοκές, παρά μόνο μεγαλύτερο ποσοστό πρόωρου τοκετού, καισαρικών τομών και τοκολυτικής αγωγής σε γυναίκες που είχαν ινομυώματα μεγαλύτερα από 6cm διάμετρο, σε σχέση με αυτές που είχαν μικρότερα. Οι Vergani και συν (1994) αναδρομικά μελέτησαν την κλινική σημασία της θέσης, μεγέθους και αριθμού ινομυωμάτων σε 183 γυναίκες και δε βρήκαν στατιστικά σημαντική διαφορά σε επιπλοκές σε σχέση με το γενικό πληθυσμό, εκτός από το ποσοστό καισαρικής τομής (23% και 12% αντίστοιχα). Οι Exacoustos και Rosati (1993) συνέκριναν την έκβαση της κύησης 492 γυναικών με ινομυώματα και 12.216 γυναικών χωρίς ινομυώματα. Παρατήρησαν ότι το ποσοστό πρόωρου τοκετού και καισαρικής τομής δεν ήταν μεγαλύτερο από αυτό της ομάδας ελέγχου, αλλά το ποσοστό πρόωρης αποκόλλησης πλακούντα ήταν στατιστικά σημαντικά μεγαλύτερο. Δεκατρείς από αυτές τις γυναίκες αντιμετωπίστηκαν χειρουργικά και εξαίρεσαν τα ινομυώματα κατά τη διάρκεια της κύησης. Οκτώ από αυτές γέννησαν τελειόμηνα νεογνά και πέντε γέννησαν πρόωρα, αλλά μετά τις 32 εβδομάδες.

Δεν υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά στο μήκος του τραχήλου της μήτρας γυναικών που έχουν ή όχι ινομυώματα.

Εάν η κύηση αντιμετωπιστεί με περίδεση τραχήλου, η μέτρηση του μήκους του τραχήλου μετά την περίδεση θα πρέπει να συνεχιστεί έως τις αρχές του τρίτου τριμήνου, καθώς η μελέτη των Dijkstra και συν (2000) έδειξε ότι η υπερηχογραφική μέτρηση θα μπορούσε να προειδοποιήσει για πρόωρο τοκετό, αφού δεν είναι βέβαιο ότι η περίδεση θα οδηγήσει σε τελειόμηνη κύηση.

Εικόνα 2. Βραχύς τράχηλος με funneling (διακολπικό υπερηχογράφημα).

ΜΗΚΟΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥ ΣΕ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΧΑΜΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ (SCREENING ΓΙΑ ΠΡΟΩΡΟ ΤΟΚΕΤΟ)

Τις τελευταίες δεκαετίες έχει γίνει εκτεταμένη έρευνα στη Μαιευτική, έτσι ώστε να εντοπιστούν βιοχημικοί και υπερηχογραφικοί δείκτες που θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν ως screening για τον πρόωρο τοκετό.

Σταθμός στα προγράμματα screening για πρόβλεψη πρόωρου τοκετού ήταν η μελέτη των Iams και συν (1996), με μέτρηση του μήκους του τραχήλου της μήτρας σε 2.915 χαμηλού κινδύνου έγκυες γυναίκες. Όταν το μήκος τραχήλου είναι μικρότερο ή ίσο με 20, 23% των γυναικών θα γεννήσουν πριν τις 35 εβδομάδες, με ψευδώς θετικά αποτελέσματα σε 3% και θετική προγνωστική αξία 26%. Έδωσε, δε, για κάθε μήκος τραχήλου, το σχετικό κίνδυνο για πρόωρο τοκετό.

Οι Heath και συν (1998) μελέτησαν 2.505 γυναίκες χαμηλού κινδύνου. To μήκος τραχήλου είχε φυσιολογική κατανομή και η μέση τιμή του ήταν 38mm. Η 5η και η 1η εκατοστιαία θέση ήταν αντίστοιχα 23 και 11mm. Μήκος τραχήλου μικρότερο ή ίσο με 15mm βρέθηκε σε 2% του πληθυσμού και η ομάδα αυτή περιλαμβάνει το 60% αυτών που θα γεννήσουν πριν τις 32 εβδομάδες, το 80% αυτών που θα γεννήσουν πριν τις 30 εβδομάδες και το 100% αυτών που θα γεννήσουν πριν τις 26 εβδομάδες. Για τοκετό πριν τις 35 εβδομάδες, η ευαισθησία της μεθόδου είναι μόλις 20% και γι' αυτό η μελέτη των Iams και συν (1996) είχε χαμηλή ευαισθησία (23%). Εάν τώρα εξετάσουμε το σχετικό κίνδυνο για πρόωρο τοκετό σε σχέση με το μήκος τραχήλου, αυτός αυξάνει με την ελάττωση του μήκους από 0,8% στα 30mm, σε 4% στα 15mm και σε 78% στα 5mm. Επομένως, η μέτρηση του μήκους τραχήλου στις 22-24 εβδομάδες κύησης μπορεί να προβλέψει το σοβαρό πρόωρο τοκετό.

Στην ίδια μελέτη αναφέρεται ότι οι 43 γυναίκες που είχαν μήκος τραχήλου μικρότερο των 15mm, στάλθηκαν στους υπεύθυνους μαιευτήρες για περαιτέρω αντιμετώπιση. Οι 21 αντιμετωπίστηκαν συντηρητικά και οι 22 υποβλήθηκαν σε περίδεση κατά Shirodkar (Heath και συν, 1998, Palaniappan και Gibb, 1999). To θεαματικό αποτέλεσμα ήταν ότι από τις γυναίκες που υποβλήθησαν σε περίδεση, μόνο 5% γέννησαν πριν τις 32 εβδομάδες, ενώ από την ομάδα που αντιμετωπίστηκε συντηρητικά, το ποσοστό που γέννησε πριν τις 32 εβδομάδες ήταν 52%. Tα αποτελέσματα αυτά έδωσαν την αρχή σε μια τυχαιοποιημένη πολυκεντρική μελέτη με σκοπό την αξιολόγηση της περίδεσης τραχήλου στην πρόληψη του πρόωρου τοκετού, σε ασθενείς με μήκος τραχήλου μικρότερο ή ίσο με 15mm. Η μελέτη περιελάμβανε 47.123 έγκυες γυναίκες με μονήρεις κυήσεις, που υποβλήθησαν σε διακολπική μέτρηση του μήκους του τραχήλου της μήτρας στο υπερηχογράφημα των 22-24 εβδομάδων για έλεγχο της ανατομικής ακεραιότητας του εμβρύου. 470 από αυτές τις γυναίκες βρέθηκε να έχουν μήκος τραχήλου <_15mm και 252 τυχαιοποιήθηκαν σε περίδεση ή συντηρητική αντιμετώπιση. Δυστυχώς, όμως, η περίδεση δεν αποτελεί την ιδανική λύση, αφού η περιγεννητική θνησιμότητα και νοσηρότητα δε διέφερε σημαντικά στην ομάδα περίδεσης και στην ομάδα ελέγχου με συντηρητική αντιμετώπιση (To και συν, 2004).

ΜΗΚΟΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥ ΣΕ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΜΕ ΕΠΑΠΕΙΛΟΥΜΕΝΟ ΠΡΟΩΡΟ ΤΟΚΕΤΟ

Η διάγνωση του αρχόμενου επικείμενου πρόωρου τοκετού είναι δύσκολη. Τα συμπτώματα που συχνά αναφέρονται μπορεί να μην εκτιμηθούν σωστά, διότι υπάρχουν και σε φυσιολογική κύηση, χωρίς να σχετίζονται με πρόωρο τοκετό. Για το λόγο αυτό, συνήθως οι γυναίκες εισάγονται στο νοσοκομείο για κλινοστατισμό και χορήγηση τοκολυτικής αγωγής. Η τοκολυτική αγωγή θα πρέπει να χρησιμοποιηθεί μόνο εάν η συντηρητική αγωγή δεν δώσει λύση. Μελέτες έδειξαν παράταση της κύησης μετά από τοκόλυση για περίπου 7 ημέρες, χωρίς σημαντική μείωση στην περιγεννητική θνησιμότητα και νοσηρότητα (Gyetvai και συν, 1999).

Η υπερηχογραφική εκτίμηση του εμβρύου, του πλακούντα, του αμνιακού υγρού και της μήτρας είναι η εξέταση που θα μας βοηθήσει να εντοπίσουμε τον ή τους αιτιολογικούς παράγοντες πρόωρου τοκετού.

Ο υπολογισμός της ηλικίας κύησης, του βάρους του εμβρύου και της ανάπτυξης αυτού είναι εξαιρετικά χρήσιμα στην αντιμετώπιση και ενημέρωση της ασθενούς και του οικογενειακού της περιβάλλοντος. Σε ασθενείς με συμπτώματα πρόωρου τοκετού, το ποσοστό συγγενών ανωμαλιών και χρωμοσωμιακών ανωμαλιών είναι αυξημένο (Stubblefield, 1993, Rodeck, 1985). Ο καρυότυπος του εμβρύου μπορεί να είναι χρήσιμος για την απόφαση επεμβατικού τοκετού και τοκόλυσης, τόπου και χρόνου τοκετού και νεογνικής υποστήριξης (Donnenfeld and Mennuti, 1988).

Η μέτρηση του μήκους τραχήλου και η εκτίμηση της εμβρυικής ινοδεκτίνης στις κολποτραχηλικές εκκρίσεις, είναι δύο εξετάσεις που θα μας βοηθήσουν να αποκλείσουμε κάποιους από τους ασθενείς από την τοκολυτική αγωγή. Οι Iams και συν (1994b) μέτρησαν διακολπικά το μήκος τραχήλου σε 60 γυναίκες με συμπτώματα πρόωρου τοκετού μεταξύ 24 και 34 εβδομάδων. Καμία από τις γυναίκες που είχαν μήκος τραχήλου μεγαλύτερο από 30mm δε γέννησε πρόωρα.

Oι Timor-Tritsch και συν (1996) εξέτασαν 70 γυναίκες με συμπτώματα πρόωρου τοκετού μεταξύ 20 και 35 εβδομάδων και κατέληξαν ότι όταν το μήκος του τραχήλου <_16mm αυξάνεται ο κίνδυνος για πρόωρο τοκετό πριν τις 37 εβδομάδες.

Οι Tsoi και συν (2003) εξέτασαν 216 γυναίκες με συμπτώματα πρόωρου τοκετού και ακέραιους εμβρυικούς υμένες, ηλικίας κύησης 24 έως 36 εβδομάδων. Το 25% των γυναικών αυτών έλαβε τοκολυτική αγωγή. Τοκετός σε χρονικό διάστημα 7 ημερών επήλθε σε 17 από τις 216 γυναίκες (7,8%), εκ των οποίων 16 από τις 43 (37%) με μήκος τραχήλου <15mm και 1 από τις 173 (0,5%) με μήκος τραχήλου >_15mm, ανεξάρτητα με τη χορήγηση τοκολυτικών.

Ο συνδυασμός της μέτρησης του μήκους τραχήλου και της εμβρυικής ινοδεκτίνης στο κολποτραχηλικό επίχρισμα, μπορεί να προβλέψει με μεγαλύτερη αξιοπιστία τον πρόωρο τοκετό (Gomez και συν, 2005).

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Είναι καλά τεκμηριωμένο ότι η υπερηχογραφική μέτρηση του τραχήλου της μήτρας μπορεί να προβλέψει τον πρόωρο τοκετό. Παρόλο που εκτεταμένη έρευνα έχει γίνει στην πρόβλεψη και πρόληψη του πρόωρου τοκετού, δεν έχει ακόμα βρεθεί ο κατάλληλος συνδυασμός υπερηχογραφικών και βιοχημικών δεικτών που μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως μέθοδος screening. Αν και η προγνωστική αξία της μέτρησης του τραχήλου είναι αποδεδειγμένη, το Αμερικάνικο Κολέγιο Μαιευτήρων - Γυναικολόγων δεν προτείνει τη μέτρηση του μήκους του τραχήλου ως μέθοδο ελέγχου του πληθυσμού χαμηλού κινδύνου, λόγω της έλλειψης αποτελεσματικής θεραπείας. Τυχαιοποιημένες μελέτες είναι αναγκαίες για την εκτίμηση συντηρητικών μεθόδων θεραπείας. Αντίθετα, σε γυναίκες υψηλού κινδύνου, η μέτρηση του μήκους θεωρείται απαραίτητη για την παρακολούθηση της κύησης και την έγκαιρη παρέμβαση.

Summary