Καισαρική τομή

Το 1960, η επανάληψη Καισαρικής τομής όταν έχει προηγηθεί ήδη Καισαρική τομή, έγινε η αποδεκτή πρακτική στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής. Η εξέλιξη των χειρουργικών τεχνικών και η εξέλιξη στον τομέα της αναισθησιολογίας έδωσε ώθηση στο ποσοστό των διενεργούμενων καισαρικών τομών, των οποίων το ποσοστό από 5% που ήταν στις αρχές της δεκαετίας του 1970, εκτινάχθηκε στο 27% το 1988. Αυτή η ραγδαία αύξηση συνοδεύτηκε από αύξηση της μητρικής θνησιμότητας, από επιμήκυνση του χρόνου νοσηλείας και από ανύψωση του κόστους νοσηλείας.

Συνέπειες οι οποίες οδήγησαν τις Ηνωμένες Πολιτείες σε μια εθνική προσπάθεια μείωσης των ποσοστών καισαρικών τομών την δεκαετία του 1980. Οι καισαρικές που πραγματοποιούνταν λόγω προηγηθείσης καισαρικής, αποτελούσαν το 1/3 του συνόλου των επεμβάσεων, και η διενέργεια φυσιολογικού τοκετού μετά από καισαρική τομή διαφάνηκε σαν στρατηγική μείωσης του ποσοστού των καισαρικών. Από τότε μέχρι σήμερα, πολλές μελέτες για την ασφάλεια και τα οφέλη του κολπικού τοκετού μετά από καισαρική τομή διενεργήθηκαν.

Αφορά όμως την Ελλάδα το θέμα των αυξημένων ποσοστών Καισαρικών τομών;

Με ποσοστό περίπου 31% επί των γεννήσεων, κατέχουμε την δεύτερη θέση στην παγκόσμια κατάταξη. Και στην Ελλάδα, λοιπόν, αυτό το ποσοστό θα μπορούσε να μειωθεί εάν η προηγηθείσα καισαρική τομή σταματούσε να αποτελεί απόλυτη ένδειξη για την καισαρική τομή.

Σε έρευνες, κατά την ανασκόπηση της διεθνούς βιβλιογραφίας, το ποσοστό επιτυχίας ενός κολπικού τοκετού μετά από καισαρική τομή κυμαίνεται από 60% έως 90%. Η γνώση των παραγόντων που συνδέονται με αυξημένα ποσοστά επιτυχίας μας βοηθά να προβλέψουμε ποιες γυναίκες αξίζει και μπορούν να μπουν σε αυτή την διαδικασία. Το μικρό ύψος, το αυξημένο βάρος καθώς και η μεγάλη ηλικία της μητέρας συνδέονται με αυξημένα ποσοστά αποτυχίας. Βάρος νεογνού μεγαλύτερο από τέσσερα κιλά, μειώνει επίσης τις πιθανότητες επιτυχίας.

Η παρουσία φυσιολογικού τοκετού ή κολπικού τοκετού μετά από καισαρική τομή στο μαιευτικό ιστορικό της γυναίκας, ενισχύουν σημαντικά τις πιθανότητες, με ποσοστά επιτυχίας που αγγίζουν το 89% και 93% αντίστοιχα. Η διαστολή του τραχήλου πάνω από πέντε εκατοστά σε προηγούμενο τοκετό που εξελίχθηκε σε καισαρική τομή, αποτελεί επίσης θετικό προγνωστικό στοιχείο. Γυναίκες στις οποίες το μεσοδιάστημα μεταξύ των κυήσεων ήταν μεγαλύτερο από 18 μήνες, δηλαδή η καισαρική τομή είχε γίνει πριν από 18 μήνες και πλέον, έχουν υψηλότερα ποσοστά επιτυχίας.

Ιδιαίτερη σημασίας έχουν, τέλος, οι λόγοι που οδήγησαν σε καισαρική τομή την προηγούμενη φορά. Στην περίπτωση κεφαλοπυελικής δυσαναλογίας, δυστοκίας και μη εξέλιξης του τοκετού, τα ποσοστά επιτυχίας είναι πιο χαμηλά. Η ρήξη της μήτρας αποτελεί την σπουδαιότερη από την άποψη των συνεπειών, επιπλοκή ενός κολπικού τοκετού μετά από καισαρική. Η αναφερόμενη πιθανότητα ρήξης της μήτρας σε διάφορες μελέτες κυμαίνεται από 0,2% έως 1,5%. Οι συνέπειές της περιλαμβάνουν τον θάνατο ή τις νευρολογικές βλάβες του νεογνού σε ποσοστό 30% των περιπτώσεων, την ολική υστερεκτομή, την αιμορραγία, τον τραυματισμό άλλων οργάνων όπως η ουροδόχος κύστη, και τον θάνατο της γυναίκας σε ποσοστό 1-2% των περιπτώσεων.

Γυναίκες με δύο καισαρικές τομές στο ιστορικό τους, έχουν τρεις με πέντε φορές μεγαλύτερη πιθανότητα ρήξης μήτρας. Η πρώτη, ίσως, ένδειξη ρήξης μήτρας είναι η εμβρυϊκή δυσχέρεια η οποία αποτυπώνεται στο παθολογικό καρδιοτοκογράφημα. Άλλα σημεία είναι η μεγάλη διακολπική αιμορραγία, η ξαφνική μεταβολή στα ζωτικά σημεία και στο επίπεδο συνείδησης της γυναίκας και ο έντονος πόνος στην περιοχή της παλαιάς τομής. Αυξημένο κίνδυνο ρήξης μήτρας αντιμετωπίζουν οι γυναίκες με ιστορικό προηγηθείσης κλασικής κάθετης καισαρικής τομής. Σε γυναίκες που έχουν κάνει περισσότερες από μία καισαρικές το ποσοστό ρήξης μήτρας ανέρχεται στο 3,7%. Επίσης, ινομυωματεκτομή και πλαστικές εγχειρήσεις του τοιχώματος της μήτρας, αυξάνουν τον κίνδυνο ρήξης. Η εκτεταμένη χορήγηση οξυτοκίνης σε γυναίκες που προετοιμάζονται για κολπικό τοκετό μετά από καισαρική αυξάνει τον κίνδυνο, και σε έρευνες το ποσοστό ρήξης μήτρας ανέρχεται στο 2,3% έως 2,7% των περιπτώσεων. Το ίδιο φαίνεται να ισχύει και στην περίπτωση της χρήσης προσταγλανδινών.

Γυναίκες με ιστορικό καισαρικής τομής απαιτούν ιδιαίτερη διαχείριση και μαιευτική φροντίδα, τόσο κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης όσο και κατά τον τοκετό. Η επιλογή σχετικά με τον τρόπο τερματισμού της εγκυμοσύνης ανήκει τόσο στην ομάδα υγείας όσο και στην ίδια την γυναίκα, η οποία πρέπει να είναι ενημερωμένη τόσο για τις διαφορετικές επιλογές που της δίδονται όσο και για τους κινδύνους και τις συνέπειες των επιλογών που κάνει. Κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης, πληροφορίες από το ιστορικό της γυναίκας, όπως και τα δεδομένα της νέας κύησης, πρέπει να συγκεντρώνονται και να αξιολογούνται. Η καταγραφή των παραγόντων που μπορεί να καθορίσουν την επιτυχία ενός κολπικού τοκετού μετά από καισαρική, όπως και των παραγόντων που μπορεί να οδηγήσουν σε ρήξη μήτρας βοηθά τόσο στην λήψη αποφάσεων όσο και στην ρεαλιστική αντιμετώπιση της κατάστασης. Οι παραπάνω παράγοντες επαναξιολογούνται και την στιγμή της εισαγωγής της γυναίκας στο νοσοκομείο για τον τοκετό της.

Το Αμερικάνικο κολέγιο γυναικολόγων και Μαιευτήρων, τέλος, περιέλαβε στις κατευθυντήριες γραμμές που εξέδωσε το 1999, οδηγία σύμφωνα με την οποία, ομάδα με χειρουργούς, αναισθησιολόγους και νεογνολόγους, όπως και αίθουσα χειρουργείου, πρέπει να βρίσκονται σε ετοιμότητα κάθε φορά που διενεργείται κολπικός τοκετός σε γυναίκα με ιστορικό καισαρικής τομής. Η διενέργεια κολπικού τοκετού μετά από καισαρική τομή είναι εφικτή και η χώρα μας έχει μείνει πολύ πίσω σε αυτό το κομμάτι της μαιευτικής φροντίδος. Τα ποσοστά επιτυχημένων τέτοιων τοκετών σε άλλες χώρες πρέπει να μας ενθαρρύνουν και η γνώση των πραγματικών διαστάσεων των κινδύνων, όπως αυτή προσφέρεται από τις έρευνες, οφείλει να αποτελέσει οδηγό μας. Μπορούμε να επενδύσουμε στον κολπικό τοκετό μετά από καισαρική τομή, έχοντας στο μυαλό μας πως η εναλλακτική μιας δεύτερης καισαρικής τομής δεν εκμηδενίζει τους κινδύνους.